1、 程 莉崇州市中医医院2017.3.23中医护理病历书写规范在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。一、中医整体护理病历二、入院评估表 1、眉栏（1）职业如“医师”不能写“医务”，工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。（2）入院诊断中西医诊断可选填主要诊断12个。 2、 主诉及简要病情（1）主诉简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征）及持续时间。如：上腹 一 ， 3 、 1 下腹 12 时等。（2）简要病情 一行。 病的 （ ），如 、不。
2、主要症状如、面currency1“、腹 、 、等。 fifl 诊断、时间、 。体征填写入院”一 的 。诊在、的理 指导下，全面患者的整体情 ， 主证 的 体征，以 辨证 护理诊断，各项可选 ， 合 的选 ，在 栏 述清楚。3、 理 ： 符合的项可以不选 ， 要 填写。3 以下患 可项。4、入院 在 完 ，护 要 在72 时 完 。三、护理诊断 / 问题项目表（附表） 患者入院， 护理 ， 急 为主的顺序，将患者的护理诊断/题列入“护理诊断/题项 ”。 1、 中医护理诊断（护理题）（1）概念诊断就对病 、病症进行调查，经过 研究，然后做 的判断。中医护理诊断护理人员在中医理 指导下，对个人、家庭
3、或 ，现存的或潜在的健康题，或过程之反应所做 的一种临床判断。它以中医八纲辨证为纲，用诊合进行辨证，选 施护措施达到整体健康平衡 的 要依 。（2）要 护理诊断的顺序，可 马斯洛基 需要层 进行排列，优先决理需要，以后随着病情变化随时 新的护理题，均应记录于此 。 护理诊断应 达完善 确，号说明诊断的依 、 等相 素。例如：清淡调理的需 （、差 ）。自理能力低下（年老气虚、喘息不得平卧 ）清理呼吸道低效（脾虚湿盛、痰黄黏稠 ）。 在书写相 素时，防止书写易引 法律纠纷的陈述。例如：皮肤完整 损（强迫体位、全身营养不良 水肿 ）对。（护未及时翻身、组织 压 ）错 护理诊断要 针对 ，注意患者个体差异，掌握“同病异护”“异病同护”、“ 人、 时、 地制宜”的 则。 护理诊断应体现动态 、阶 ，”病情变化或 时，及时制 新的护理诊断。
