1、 一例脑梗塞伴神经源性膀胱 患者的护理 五区康复科 成美娟 2016.11.25-12.02 汇报内容 一 .病 例 介 绍 基本资料 18床 孙石金 男 72岁 退休 住院号： 691371 入院时间： 2016.11.25 入院方式： 平车送入 入院诊断： 1.脑梗塞 1）神经源性膀胱 2)四肢瘫 2.肺部感染 3.心房纤维性颤动 4.高血压 3级 5.胃癌 (胃切除术后） 6.慢性病毒性肝炎 病 例 介 绍 现病史： 患者因“肢体功能障碍 5月，意识不清月余，痰多半天，呼吸急促”入院。 既往史： 心房纤维性颤动、高血压 3级、脑梗、神经源性膀胱、四肢瘫 、血管性认知障碍、胃癌、慢性病毒性
2、肝炎（乙肝小三阳）、多重耐药感染（鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌） 手术史： 胃癌切除术、气管切开术 过敏史： 无 家族史： 无 日常生活自理情况： 完全依赖 家庭支持： 家庭和睦，经济条件优 入院第二天 出现牙关紧闭，四肢有小的抽动，遵医嘱予地西泮静推后症状缓解。有少量 漏尿现象，重新调整尿管水囊容积效果不佳。 入院第三天 出现血尿，色鲜红，约 100ml，予 NS500ml膀胱冲洗效果不佳，又予白眉蛇毒 血凝酶静推，再予酚磺乙胺 +二乙酰胺乙酸乙二胺静滴后尿色逐渐变浅，至 22： 00无肉眼血尿。 中午心率 150次 /分，予西地兰静推后症状缓解。 入院第四天 临检报告示凝血功能异常，予 3
3、.0U血浆输注。 入院第五天 出现痰中带有少量食物残渣，减慢喂食速度，控制进食量，予莫沙必利鼻饲，未 再有痰中带有少量食物残渣现象。 入院第六天 出现发热，频繁咳嗽，痰量增多，自气管导管处吸出鲜红色血性痰，予白眉蛇毒 血凝酶静推，酚磺乙胺 +二乙酰胺乙酸乙二胺静滴，加强气道管理，更换抗菌药物 （美罗培南） ，停抗血小板聚集药物后未再有血性痰。 夜间 21： 00突发气急，抽搐，予地西泮静推，提高氧流量后症状缓解。 入院第八天 患者体温渐降，仍咳痰，痰易吸出，无血性痰 ;尿量正常，无血尿，停病重 。 病史回顾（ 11.26-12.2） 实验室检查（ 异常 ） 日期 /项目 HB 110-160
4、g/L 红细胞计数 3.5-5.5*10 12/L 红细胞比积 35-49% WBC 4-10*10 9/L 中性粒细胞 2-6.5*10 9/L C反应蛋白 0-8 mg/L 11-25 89 2.9 27.7 8.32 5.71 11-26 86 2.73 26.4 9.8 7.29 18.4 11-28 93 3.22 31 9.27 7.0 12-01 75 2.44 23.3 6.74 4.60 日期 /项目 凝血酶原时间PT 9.0-12.8s 部分凝血活酶时间 25-45s 凝血酶时间测定 TT 11.0-17.8s D-2 聚体测定 0-500ng/ml BNP 11-26 1
5、4.5 28.9 18.2 3810 6267.54 11-28 14.4 32.1 17.7 4056 辅助检查 (既往） 一般： T: 36.4 P: 60次 /分 R:30 次 /分 BP:134/67mmHg SPO2： 96% 专科： 1.睁眼昏迷；无语言；双侧瞳孔等大等圆 3mm，对光反射存在，双眼球向右凝视 2.吞咽反射减弱，胃肠营养管在位 3.自主咳嗽能力差，呼吸急促，气管导管在位，气管导管内吸出中等白粘痰，切口处无红肿、渗出，敷料处有痰液污染 4.尿管在位畅，引流出黄色尿液；大便不自知 5.四肢肌力 0级，肌张力低下 入 院 时 评 估 ADL评分 0分 GLS评分 7分 （
6、自动睁眼、不能发音、刺痛时四肢呈过度伸展） 1 导管 评分 7分 （ 气管导管 、胃管、浅静脉留置管、尿管、昏迷） 肌力 评分 0级 Autar评分 23分 （ 72岁、体型适中、卧床、易栓症、脑梗、房颤） Braden评分 13分 （ 11.25） 各类评分 Braden评分 11分 （ 11.26） （昏迷、 漏尿 、卧床、不能移动、营养充足， 摩擦力潜在问题） 诊疗计划 康复科护理常规 一级护理 病重 （ 11.25-12.2） 抗炎化痰、改善循环及脑代谢、营养支持、维持内环境稳定及水电解质平衡等 综合康复训练：针灸、推拿、气压治疗、超声波治疗 心电监护：监测 BP、 P、 R、 SPO2 qh 气管切开护理、吸痰 prn，气道湿化（ NS50ml+糜蛋白酶 4000IU以 2ml/h持续泵注） 口腔护理 鼻饲 :低盐低脂流质、 TPF500mlqd 皮肤护理 尿道管理（ 神经源性膀胱管理 ）
