护理质量与安全分析反馈.ppt

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资源描述

1、发生在我们身边的事 、12床患者医嘱100ml+奥西康静脉滴注,护士认为22床加好的也是此药,结果误输入22床的100ml+泮托拉唑。 、新病人医嘱0.9%NS500ml+10%氯化钾1.0g,加药护士从科室备用药中取用。下午中班护士领药后,发现氯化钾1支,而葡萄糖酸钙少1支,当天并无病人使用葡萄糖酸钙,空安瓶已被勤工收走无法取证,病人无任何不良反应,当事人对事件不能充分肯定。-给药内容错误 中班抄输液卡时, 2 床的 时 误抄为9 00、15 00, 时 为12 00、20 00, 此 静脉注 。-给药时 错误 医嘱 11床 拉 注,当班护士 后, 时 在,当时currency1 医嘱, “

2、对, 班发现fi 拉 ,fl用药 天。-fl给药 液 , 瓶已 ,下午瓶”后,分后发现已 ,液下 液”, 对。-fi给药 患者输入 的0.9%氯化500ml.医嘱护士, 班护士 对 的 液, 中班加药,液护士 生, 发现药已 currency1 , 液, 加 ,患者无不良后果发生。-使用 药 10 输液, 输入 液, 发 , 下 酸 , mg 时后 。-输液 患者静滴加 沙星后,护士直川芎嗪 ,导致输液管中发生 色絮沉淀。-配伍禁忌 护士误 酒精当纯化水用于 床患者的 湿化, 时后患者 现面色潮红如酒醉貌,检查闻到酒精味, 更雾化管道,酒精为纯化水,报告医生,于静滴林格氏液500ml加地塞米松

3、mg,vc vb .并向病人道歉, 发生严重后果 纠纷。-误用外用制剂给药差错的现 在国内,调查发现,药 治疗失误占护差错的78。给药差错中currency127.3 时报。 currency1的护士认为发生的事件如果没currency1给患者带 伤害,或是没currency1导致严重的后果,没currency1严重到需要”报告。例如,护士发现给药忘记或遗fl ,之后再给予,他们认为错误已被弥 ,不是差错,静脉给药 度 、 慢,护士认为不值得报告。护不良事件概念护不良事件 护士责任心不强、不 程、不 心制度,给病人 造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害,引发或 引发投诉纠纷的事件。常见护不良事件的分类管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤 他护不良事件发生的主要原 评估不 不良 病 管不当 不到 能 不 人自 不 致 备 医嘱错误 他

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