1、顺式阿曲库铵的临床应用,巩义市人民医院麻醉科乔孝武,肌松药的定义,肌肉松弛药又称骨骼肌松弛药(简称肌松药)，是选择性地作用于神经, 肌肉接点，暂时干扰神经肌肉间兴奋的传递而使骨骼肌松弛的一种药物。,肌松药的应用,肌松药用于临床麻醉最早在1942年，最初使用的是由植物中提取的天然生物碱筒箭毒碱。肌松药为季铵类化合物，易溶于水，药物分子在水溶液中高度解离，故脂溶性低，难以透过细胞膜，主要分布于细胞外液。肌松药不易通过血脑屏障，无明显中枢效应。肌松剂的应用改变了过去依靠深麻醉以求得肌肉松弛的局面，减少病人为深麻醉所付出的生理代价，可在合适的浅麻醉下辅以肌松药即能满足手术要求。肌松药已成为现代麻醉不可
2、缺少的辅助用药。,箭毒木（一箭封喉树）,肌松药的分类(作用方式),除极化型（如琥珀胆碱） 非去极化型肌肉松弛剂,去极化肌松药,琥珀胆碱是唯一目前常用的去极化肌松药。药理作用：与运动终板膜上的N2胆碱受体相结合,产生与乙酰胆碱相似但较持久的去极化作用,使终板不能对乙酰胆碱起反应,骨骼肌因而松弛。优点：起效快缺点:1、常出现短时的肌束颤动 2、连续用药可产生快速耐受性 3、作用时间短 4、不良反应发生率高 5、无拮抗剂副反应:高钾血症、恶性高热、胃内压升高、心血管反应等。,非去极化肌松药,药理作用：与运动神经终板膜上的N2胆碱受体结合，竞争性地阻断Ach的除极化作用，使骨骼肌松弛。按化合物分为两类
3、：甾类和苄基异喹啉类甾类代表肌松药：维库溴铵、罗库溴铵、哌库溴铵苄基异喹啉类代表肌松药：阿曲库铵、顺式阿曲库铵,甾类肌松药-维库溴铵,本品为单季铵类固醇类，中效非去极化肌松药,结构与泮库溴铵相似,通过与乙酰胆碱竞争位于横纹肌运动终板的烟碱样受体而阻断神经末梢与横纹肌之间的传导.优点：自主神经影响轻微；不释放组胺， 心血管功能稳定。缺点：通过肝肾代谢，肝肾功能不全患者 慎用；易形成肝肾蓄积，延长肌松恢复时间。规格：4mg,甾类肌松药-罗库溴铵,优点：起效快,无组胺释放，心血管影响轻微。缺点：肝肾代谢，肝肾功能不全患者慎用；易形成肝肾蓄积，延长肌松恢复时间。规格：50mg,苄基异喹啉类肌松药-阿曲
4、库铵,为合成双季铵酯型的苄异喹啉类中效肌松药。优点：主要通过ofmann代谢，少量经肝肾代谢，不易形成肝肾蓄积。缺点：会引起组胺释放，增加组胺浓度，心血管影响明显。规格：25mg,什么是“理想”肌松药,“理想”肌松药应具备的条件 非去极化 起效快、作用强 恢复迅速、无蓄积作用 不释放组铵，对心血管影响轻微 代谢产物无毒性亦无肌松效应,注射用顺式阿曲库铵(Cisatracurium)理想肌松药,顺苯磺酸阿曲库铵,是一种新的强效、安全性高的2胆碱受体阻断药。是阿曲库铵的同分异构体的一种，为顺式旋光异构体，同属苄异喹啉类。1996于英国首次上市，在国外经多年临床验证为高效安全的肌松药，已替代维库溴铵
5、、阿曲库铵成为市场的主流。2004年6月批准进入中国。,顺苯磺酸阿曲库铵的药理作用,与运动神经终板膜上的N2胆碱受体结合，竞争性地阻断Ach的除极化作用，使骨骼肌松弛。,顺式阿曲库铵 :药代动力学特点,起效迅速，肌松效应高脂溶性低，代谢方式绝大部分通过Hofmann消除心血管不良反应和组铵释放作用轻微不受肝肾功能及年龄影响对不同个体其药动学差异很小，此微小差异仅引起肌松起效时间轻微变化，而对肌松恢复无影响,顺式阿曲库铵的代谢途径,顺式阿曲库铵,Kisor DF, et al. Clin Pharmacokinet. 1999; 36(1):27-40.,顺式阿曲库铵的Hofmann代谢,Hof
6、mann代谢：是在碱性介质中季铵化合物除去位氢原子和位C-N键自动断裂而降解。1顺式阿曲库铵80%通过Hofmann代谢，在生理pH值和体温下即能进行消除，16%原形肾脏排泄，不通过肝脏代谢和排泄。2,1.庄心良等著现代麻醉学第三版，第574页;2.闻大祥等著肌肉松弛药第253页,适用于肝肾移植手术患者、肝肾功能不全患者、老年手术患者,顺式阿曲库铵 :药代动力学特点,肌松药,清除半寿期（min）,顺式阿曲库铵阿曲库铵 维库溴铵罗库溴铵,18-2717-2050-5370-80,结论：顺式阿曲库铵为持续稳定保持药理活性的中时效肌松药，与其他药物之间发生极少的药物相互作用。,蛋白结合量（）, 51
7、30-57 25,顺式阿曲库铵 :优越的临床疗效,优越的时效关系肌松效应强安全性 高,顺式阿曲库铵：良好的安全性,比较顺式阿曲库铵与其它2种肌松药对自主神经系统的影响：,顺式阿曲库铵肌松效应的临床观察，临床麻醉学杂志1999年6月第15卷第3期,结论：顺式阿曲库铵对自主神经影响最小。,顺式阿曲库铵：良好的安全性,给平衡麻醉病人分别静注顺式阿曲库铵0.1mg/kg和阿曲库铵0.5mg/kg（都为2倍ED95剂量），2min后测定血浆组铵浓度。结果如图：,结论：阿曲库铵组注射后组铵浓度明显升高；而顺式阿曲库铵组注射后组铵浓度无升高现象，与注射前无显著差异（P0.05）。,顺式阿曲库铵：良好的安全性
8、,药物名称,主要途径,顺式阿曲库铵维库溴铵罗库溴铵,Hofmann消除(80%)肝肾代谢肝肾代谢,顺式阿曲库铵与其它两种肌松药代谢途径：,顺式阿曲库铵：良好的安全性,肝肾对大多数药物包括肌松药在体内的代谢和清除起着重要的作用，所以在肝肾功能衰竭者特别是接受肾移植手术的终末期肾衰竭者的麻醉中，如何选择合适的肌松药是一个较为重要的问题。肝肾功能衰竭对非去极化肌松药的影响表现为肌松药的消除半衰期延长，肌松作用时间延长，恢复延迟。因此，在长时间重复给药或持续静脉滴注的情况下，维库溴铵、罗库溴铵有蓄积作用，尤其是肝肾功能衰竭的患者。而顺式阿曲库铵不受此影响，体内无蓄积作用，肌松恢复对正常人和肝肾衰竭患者
9、无显著差异。,顺式阿曲库铵的临床药理学，国外医学麻醉学与复苏分册1997年第18卷第4期,顺式阿曲库铵的临床药理学，国外医学麻醉学与复苏分册1997年第18卷第4期,顺式阿曲库胺 :良好的安全性,过敏反应发生率最低 罗库溴铵(43.1%)，琥珀胆碱(22.6%)，阿曲库铵 (19.0%)，维库溴铵(8.5%)，潘库溴铵(3.0%)，美维松(2.6%)，顺式阿曲库铵(0.6%)。,麻醉中的过敏反应和类过敏反应严海 江伟上海交通大学附属第六人民医院麻醉科,顺式阿曲库铵：适应症及用法,用于手术和其他操作以及重症监护治疗全麻的辅助用药在重症监护(ICU)起镇静作用松弛骨骼肌，便于气管插管易于进行松弛骨
10、骼肌，便于机械通气易于进行灭菌注射用水5ml溶解使用,几种非去极化肌松药的对比,恢复可预测性vs.维库溴铵,Phringer FK, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46:364-371.,顺式阿曲库铵和维库溴铵比较：无论在成年(18-64岁)还是老年(65岁)患者中，恢复时间的可预测性均显著优于维库溴铵(P 0.001),恢复可预测性vs.罗库溴铵,顺式阿曲库铵和罗库溴铵比较，TOF比值恢复时间可预测性明显优于罗库溴铵,Jellish WS, et al. Anesth Analg. 2000;91:1250-1255.,顺式阿曲库铵 :优越的临床疗
11、效,优越的时效关系良好的肌松效应肌松恢复快，体内无蓄积 安全性高,小儿推荐插管剂量 0.15mg/kg（3 ED95）0.2mg/kg (4 ED95 )作用有封顶效应,推荐剂量插管：0.10.15mg/kg（23 ED95）维持：初始3gkg-1min-1， 30min后12gkg-1min-1（莫利求,黄文起.国外医学麻醉学与复苏分册，2000,21：170）,顺式阿曲库铵临床剂量,ED50=0.031,ED75=0.039,ED90=0.049ED95=0.056 mg/kg 药效是阿曲库铵的3-5倍，起效时间为34min，恢复指数为1015min，90肌颤搐恢复时间为40min。气管插
12、管剂量0.150.2 mg/kg，1.53min 可达到插管要求，时效维持4075min，术中肌松维持剂量0.010.02 mg/kg，时效约1520min。持续静滴12g/kg/min。临床上8倍ED95剂量未见明显心血管不良反应和组胺释放。2倍ED95剂量用于冠心病病人心血管功能稳定。,顺阿曲库铵“理想”的肌松药,维持用药泵注速率,泵速（ml/h） = 体重（kg）剂量 g kg-1min-1 K值 K = 60 (g/h) / （g/ml）,计算公式,设体重 65 kg病人, 拟输顺式阿曲库铵 3 gkg-1min-1 配药：取顺式阿曲库铵 20 mg 稀释至 20 ml （顺式阿曲库铵
13、浓度 = 1000 g / ml） K 值 = 60 /1000 = 0.06 泵速 = 体重 剂量 K值 = 653 0.06 = 11.7（ml / h）,泵注Cisatricurium泵速计算,与其他肌松药的复合应用,符合非去极化肌松药复合应用一般规律化学结构相同者作用相加 化学结构不同者作用协同,Breslin报道：先给罗库溴铵0.6mg/kg，Th 25%恢复时给顺式阿曲库铵0.03mg/kg，后者临床时效延长33%；再次给顺式阿曲库铵时协同作用更明显。Breslin DS,et al. Anesth Analg,2004,98：107.,属非去极化类肌松药,对神经-肌接头干扰少,有
14、可靠拮抗药,安全性高。无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定。主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小。肌松效能强，约是阿曲库铵的3-5倍。代谢产物N-甲基罂粟碱是阿曲库铵的1/10。中-短效作用,可控性好。 应用范围广，适于老年、心脏和肝肾功能异常等特殊患者。,顺阿曲库铵的优点,不足：起效慢增加Cisa剂量可以缩短起效时间 单剂剂量 起效时间 满意率0.1 mg/kg (2ED95) 5.20.3min 67%0.15mg/kg (3ED95) 2.0 min 90%0.2 mg/kg (4ED95) 1.5 min(按体重60kg计算：0.1mg=6mg;0.15mg=9mg;0.2mg=12mg) Littejohn Zh,et al.Anaesthesia,1995,50：499. Stevens JB.et al. Anesth Analg, 1997,85(6): 1278,药物相互作用,增强效果：1）卤族吸入麻醉药 可使作用增强1520%；2）抗生素 氨基甙类、多粘菌素、克林霉素、林可霉素、四环素等3）抗心律失常药 -受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。4）利尿药、镁盐、钾盐等以上药物还可掩盖延迟肌无力或诱发重症肌无力综合症。 降低效果：长期服用苯妥英纳、卡马西平等可降低效果 特别提示：顺式阿曲库铵不可与围手术期药物同用针头或Y套管!,Thank You!,
