1、压疮、跌倒评估表解析压疮风险因素量化评估表评分内容评估计分标准评分1分 2分 3分 4分1.感 知 完全受限 极度受限 轻度受限 没有改变2.潮 湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿3.活动能力 完全卧床 局限于椅 偶尔步行 经常步行4.移动能力 完全受限 严重受限 轻度受限 不受限5.营 养重度营养摄入不足可能营养摄入不足营养摄入适当营养摄入良好6.摩擦力和剪切力 已成为问题 有潜在问题 无明显问题感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2 极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达
2、机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3 极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。4 没有改变：对其讲话有 。机体没有对疼痛或不适的感觉 。潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1 持久潮湿： 于出汗、小便 一直处于潮湿状态， 当移动 者或 者翻身时 可 者的 是湿的。2 非常潮湿： 经常但不是 是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。 3 偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。 4 很少潮湿：通常 是 的，只要 常 床 可。活动能力躯体活动的能力完全卧床：限 在床上局限于椅：行 能力严重受限或没有行 能
3、力。不能 受身的重 和 或在 椅或椅。 偶尔步行：在 或无 的currency1偶尔可以 很“的一。 fifl部分的时间在床上或椅 上度过。 经常步行： 少 行 ，的时少时行 。移动能力改变控制躯体位置的能力完全受限：没有 的currency1”体或不能 是轻的移动。严重受限：偶尔能轻 移动”体或，但不能完成经常的或显的”体位变动。 轻度受限：能经常轻 的改变”体或的位。 不受限：完成经常的 行体位改变。营养平常的食物摄入模式1 重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。 能摄入2或以的 （或者 ）。很少摄入体。没有摄入 。或者 和/或 入fl于5。2 可能营养摄入不
4、足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。 摄入 是3或者 。偶尔能摄入 。或者可摄入略低于理想量的流质或。3 营养摄入适当：可摄入 给量的一 。 摄入4（、 ）。偶尔 ， 通常 。或者 或TPN的 达 fl部分的营养所需。4 营养摄入良好： 能摄入绝大部分食物。 不 。通常 4或 的 和 。 间偶尔 。不需要其 。力在问题：移动时需要fifl 的 。不可能完全不 床 。在床上或者椅 上时经常 ，需要fl力 重 体位。 、 缩或躁动不 通常摩擦。有潜在问题：”体移动力，或者需要一 。在移动过 fi， 在一 度上 床 ，椅 ， 或其设施。在床上或椅 上可保持相对好的位，偶尔 。 无明显
5、问题：能在床上和椅 上移动，并具有足够的肌力 在移动时完全 ”体。在床上和椅 上 能保持良好的位。案例 者男，85岁，有脑fi风，消瘦，感知受限，对疼痛有 ，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护 ， 日卧床，不能行 ，有肺部感染，鼻 ，fl便 ，留尿， 日 尿垫数。1.感知能力 者男，85岁，有脑fi风，消瘦，感知受限，对疼痛有 ，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护 ， 日卧床，不能行 ，有肺部感染，鼻 ，fl便 ，留尿， 日 尿垫数。完全受限： 于意识水平降体表fl部分痛觉能力受限所对疼痛刺激无 。fl部分受限：对疼痛有 ，但只能用呻呤，烦躁不 表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损 体表面积。轻度受限：对指令语言有 ，但不能 是用语言表达不舒适，或有 - 个体感受疼痛或不舒适的能力受损。无损害：对指令语言有 ，无感觉受损。
