1、呼吸内科护理查房2016年8月病史汇报 基本资料：周XX、女、68岁 主诉：意识障碍2小时。 现病史：患者家属代诉患者于2小时前突发意识障碍，呼之不应，无恶心呕吐、无大小便失禁，为求诊疗来我院门诊，门诊测血糖6.8mmol/L，ECG正常，头部CT未见明显出血，为求进一步诊疗，门诊以“意识障碍查因”收入我院ICU。自起病以来，患者神志呈昏迷状，未进食及睡眠，大小便未解，体力差，体重无明显改变。既往史 慢性阻塞性肺疾病病史10余年；心脏瓣膜病史多年，经常有活动后胸闷气促不适 体不 ；性糖 病病史1年， 疗，自诉血糖 ；重 病史多年；多发胸性 T10、12、L4、5 体 病史1年余； 病史多年，
2、疗； 、currency1、“fifl 。“、 ”病史，食fl 史，史及血史。 患者入院后”ICU常重 护，病 ， 食，吸，气护理，测体 ，无心 测， ， 性 及 变。 24小时出入 。测血糖， 血糖。以 ， 心 ，护 ，促 ， 自基， 力，适 ， 解 内 ，脏 疗。患者入院后 ”头MR查，因患者呼吸，查未 ，经 诉 疗后患者神志，自主呼吸平 ，应家属要求，并请我科会诊，转入我科诊 。诊疗经fl 转入我科时，患者神志 ，答 ，间断咳嗽、咳黄白粘痰， 痰不易咳出，呈拉丝状，精神状态一般，查体：HR 84bpm，R 20bpm，BP 120/86mmHg，SaO2 98%(吸3L/min)。双侧瞳
3、孔等大等圆D=2.0mm，光反射存在，双肺呼吸音粗， 闻及弥漫哮鸣音，心音低钝，律齐，瓣膜听诊区未及明显杂音，腹平软，未及明显压痛及反跳痛，脾肋下未及，四肢 力 张力正常，双下肢未见明显 肿，肠鸣音正常， 出黄色 亮 。肛周 见压红，局部有破损。客 资料 头部CT 2016-08-10，我院 未见出血。胸部CT提示双肺 。 辅：痰找真菌 + 。痰培 ：少 酵母样菌 。 红+ 钙 红蛋白：86.3(ng/mL)， 钙蛋白：8.4(pg/mL)。降钙 原：0.1(ng/ml)。血 分析+hsCRP 白细胞：9.470(109/L)，中性粒细胞绝值：8.937(109/L)，淋巴细胞绝值：.2446
4、(109/L)，红细胞总数：3.982(1012/L)，血红蛋白：123.7(g/L)，血小板总数：201.4(109/L)，中性粒细胞百分比：94.37(%)，C反应蛋白：5.0(mg/L)，超 C反应蛋白：2.22(mg/L)。客 资料 解 测1+肾+ 项目1+心 酶谱 钾：3.51(mmol/L)，氯：99(mmol/L)，钙：2.04(mmol/L)， ：8.8(mmol/L)，总蛋白：60(g/L)， 酐：64(umol/L)， 酶MB同工酶活性：32(U/L)， 酶：67(U/L)，直接胆红 ：3.9(umol/L)，丙氨 氨基转移酶：18(U/L)，天门冬氨 氨基转移酶：17(U
5、/L)。B型 钠肽：285.9(pg/ml)。凝血全套+D-二聚体(D-Dimer) 国 比值：0.92，D2聚体：8.68(ug/ml) PH7.407 PCO2 51.3mmHg PO2 110mmHg HCO3 32.2mmol/l SaO2 98% BE 8mmol/l lac 1.28mmol/L步诊断1、慢性阻塞性肺疾病 性重 2型呼吸 2、肺 并 3、 血 性 病 4、 塞 5、 6、重 7、 性糖 病诊疗 1、内科常护理 I 护理 病 1 低 低 食 吸 无呼吸 辅 呼吸 多 护 24小时出入 2、动态测血常、 、肾 、心 酶谱、BNP、 红蛋白、 钙蛋白等查 明 病 。3、请示 后， 培 、平 多currency1“ 、护 应性 fifl拉 、 血 低分 、 血小板 、无呼吸辅 呼吸 疗。患者 护理诊断有”
