1、Backgrounds 公元前 15世纪 已经提出了外科引流的概念，但真正 的外科引流由 Hippocrates 和 Celsus 应用导管开始 1859年 Chassaignac 首次介绍了软橡皮管的应用 1882年 Kehrer 烟卷引流 1895年 Kellogg 双管套管吸引引流 1989 年 Heaton “ ” 负压引流或称主动引流 1905年 Yates 引流整个腹腔是不可能 20世纪初 “ 至今 Controversy ” ATLS. 8th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2008. The Lancet, 185
2、2 (73), Page 211, 26 February 1859 Irish Medical Journal. June 2001Question 为何要放置 腹腔引流？腹腔引流术的作用 治疗性引流： 以治疗为目的 腹腔脓肿或感染包裹性积液 消化道有持续渗漏 原发感染灶无法消除或感染消除未 尽 局部污染严重（预计很可能形成脓 肿） 预防性引流： 以监测为目的 是否有活动性出血 是否有胃肠道漏、胆漏或胰漏发生 引流腹腔积液 Sabiston-text book of surgery腹腔引流术的应用 腹腔引流术已经是腹部外科 中常用的基本技术之一 N Engl J Med. 1973 Feb
3、22;288(8):402-5. Klin Khir. 1970 Feb;2:76-81. Br J Surg. 1972 Jan;59(1):1-4.腹腔引流术在肝脏外科 长期以来，腹腔引流术已经成为肝脏外科手术后是 一种标准的、常规的过程，几乎所有肝脏手术的患 者都在使用。 Curr Prob Surg 1992;29:559623. Br J Surg 1986;73:4226. Surg Gynecol Obstet 1981;152:51727.腹腔引流术在肝脏外科 在肝脏外科术后常规应用腹腔引流术大部分属于 预 防性腹腔引流术，主要起监测作用。 监测术后是否腹腔出血 监测是否有胆漏
4、 引流腹腔积液，预防膈下积液 Curr Prob Surg 1992;29:559623. Br J Surg 1986;73:4226. Surg Gynecol Obstet 1981;152:51727.预防腹腔出血 术前精确评估 术中细致处理 术后良好的监测和处理 British Journal of Surgery 2006; 93: 422426 Ann Surg 2004; 240: 698708; discussion 708710.预防腹腔出血 - 术前精确评估 肝脏排泄功能：胆红素 肝脏贮备功能：血浆白蛋白 (ALb) 、凝血酶原时间 (PT) 或 吲哚青绿实验等。 肝脏间
5、质变化：血清蛋白电泳、透明质酸、板层 素、 III 型前胶原肽和 IV 型胶原的血清含量，可反映 肝脏内皮细胞、贮脂细胞和成纤维细胞的变化 肝细胞损伤：以血清酶检测常用 肝功能的评估： Hepatology. 2013 Jul;58(1):325-36. Gastroenterology. 2013 Feb;144(2):323-32. J Hepatol. 2013 Jan;58(1):169-77. 预防腹腔出血 - 术前精确评估 肿瘤的评估：位置，大小，数量，包膜是否完整，与周围血 管的关系，是否有癌栓。 评估方式 : 主要靠影像学手段 B 超 CT MRI Health Technol
6、 Assess. 2013 Apr;17(16):1-243. Semin Ultrasound CT MR. 2013 Feb;34(1):89-101. Liver Cancer. 2012 Jun;1(1):22-40.预防腹腔出血 - 术前精确评估 其他重要器官功能的评估： 心功能 肺功能 高血压 糖尿病等 术前必须作出正确的评估，对于有不利于手术的状态，改 善后再手术，做 到充 分的术前评估、术前准备 及 术前规 划 。 J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011 Jun;25(3):559-64. Surg Clin North Am. 2013 Feb;93
7、(1):1-20.预防腹腔出血 - 术中处理 选择 性肝脏血流 阻断 肝血流 阻断 的方法： 入 肝血流处理： 第 一肝 门阻断 半 肝 阻断 肝段 阻断 出肝血流处理： 活 体 肝 移植 技术的应用 对于出血量大的手术， 宁愿牺牲 肝功能， 亦 要 减少 出血。 （术中 低 中心 静脉 压的应用可以明 显减少 术中出血） Br J Surg. 2012 Jun;99(6):781-8. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2011 Oct;10(5):516-20 Ann Surg. 2011 Jun;253(6):1102-10. 预防腹腔出血 - 术中处理 肝
8、实质 离断及 肿瘤 切 除： 超 刀 射频 无血流 切 肝 水刀 文氏钳 术中 B 超的应用 Ann Surg. 2005 Dec;242(6):814-22, discussion 822-3. Surg Endosc. 2003 May;17(5):750-3. J Am Coll Surg. 2013 Dec;217(6):1028-37.预防腹腔出血 - 术后监测 及 处理 生 命体征 P100 次 / 分 口渴 尿量 腹部 体征 腹部 B 超 腹腔 穿刺 监测血红蛋白 J Am Coll Surg. 2013 Dec;217(6):1028-37. J Am Coll Surg. 2
9、013 Aug;217(2):280-8. Am Surg. 2013 May;79(5):534-9.预防胆漏 精细的术中 操 作 术中胆漏检 查 （ 行 术中胆管 造 影） 创面 处理 必要时放置 T 管预防大量腹 水 术前的评估（ 掌握适 应 症 ） 术中的 创面 处理（ 减少创面 ） 术后处理 必要时 行穿刺 引流新 外科理念 理念一：精准肝 切 除术理念 彻底 治疗、 最 小 创 伤、 最少 出血和 最佳 疗 效 。 理念 二 ： 快速康复 外科理念 在术前、术中 及 术后应用 各 种已 证 实有 效 的方法 以 减少 手术应 激及并 发 症 ， 加速 病 人 术后的 康复 。 董家
10、鸿 - 中 华 消化外科 杂志 2010, 9(1): 4-5 董家鸿 - 中 华 消化外科 杂志 2009, 8(2): 85- 87. 姜池洪 - 中 华 消化外科 杂志 2011, 10(1): 4-5 Br J Surg. 2013 Jan;100(1):138-43. Br J Surg. 2008 Aug;95(8):969-75. 腹膜有很 强 的吸 收 能 力 腹腔有很 强 的 自净 能 力 真正的大出血，腹腔引流 只 能提 示约 30%-40% Tips预防腹腔出血 - 术前精确评估 其他重要器官功能的评估： 心功能 肺功能 高血压 糖尿病等 术前必须作出正确的评估，对于有不
11、利于手术的状态，改 善后再手术，做 到充 分的术前评估、术前准备 及 术前规 划 。 J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011 Jun;25(3):559-64. Surg Clin North Am. 2013 Feb;93(1):1-20.文献报 道 1989 年 法 国 的 Franco Dominique 第 一次对肝脏 切 除 术后应用预防性腹腔引流术提出了质 疑 。 Ann Surg 1989;210: 748 750. 结论 ：肝 切 除术后 弃 用腹腔引流术是 安全 的文献报 道 The Cochrane Library ， 2009, Issue 32
12、009 年 英国牛津 大学的 Gurusamy KS 就简单 肝 切 除 术后 弃 用腹腔引流术 进行 了 多 中心 研究 。 在 5 大中心 进行 了 随机临床 实验： 参 与实验患 者数 465 人 ，引流 组 234 人 ， 非 引流 组 231 人文献报 道 2005 年 香港玛丽医院范上达院士 前 瞻 性的对 弃 用腹腔 引流术的活 体 肝 移植供体进行安全 评估（ 研究 对 象 为 100 例连 续活 体右半 肝 供体 ） Liver Transplantation, Vol 11, No 3 ， 2005: pp 314319 结论 ： 弃 用腹腔引流术对活 体 肝 移植供体 是
13、 安全 的，可 行 的Question 在肝脏手术后 是否 需 要 继 续 放置腹腔引流 ？本 组 数 据 本组自 2009 年 3 月至 2013 年 8 月连续 700 例肝脏手术 病人术后未放置腹腔引流管 。 张峰 - 中 华普通 外科 杂志 - 2010, 25(4) 张峰 - 器官 移植 - 2011, 02(3) 张峰 - 实用 医 学 杂志 -2010,26 （ 9） 本 组 数 据 目的 ： 探讨 肝 切 除术后 弃 用预防性腹腔引流术的 安全 性，可 行 性。 研究 对 象 ： 回顾 性分 析 了 700 例连 续实 施 肝脏 切 除术 的患者病 人资料 。 分 析 ：患者术
14、前 因 素，术中 因 素以 及 术后 并 发 症 和 住 院 时间。 张峰 - 中 华普通 外科 杂志 - 2010, 25(4) 张峰 - 器官 移植 - 2011, 02(3) 张峰 - 实用 医 学 杂志 -2010,26 （ 9） 本 组 数 据 术前 情况 张峰 - 中 华普通 外科 杂志 - 2010, 25(4) 张峰 - 器官 移植 - 2011, 02(3) 张峰 - 实用 医 学 杂志 -2010,26 （ 9） 本 组 数 据 手术 情况 张峰 - 中 华普通 外科 杂志 - 2010, 25(4) 张峰 - 器官 移植 - 2011, 02(3) 张峰 - 实用 医 学 杂志 -2010,26 （ 9） 本 组 数 据 术后 情况 张峰 - 中 华普通 外科 杂志 - 2010, 25(4) 张峰 - 器官 移植 - 2011, 02(3) 张峰 - 实用 医 学 杂志 -2010,26 （ 9） 本 组 数 据 本 组连 续 59 例 肝 移植 术后不放置引流管的病 例资料 分 析 张峰 - 器官 移植 - 2011, 02(3)
