1、上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则 中国医科大学附属第二临床学院普外科 上消化道大出血的特点 上消化道大出血主要表现为呕血或黑粪症并有恶臭（血在肠道被分解）。上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。但临床所见，出血几乎都发生在 Treitz韧带的近端，很少来自空肠上段。 上消化道大出血的常见原因 1.胃十二指肠溃疡 2.门静脉高压症 3.出血性胃炎 (糜烂性胃炎或应激性溃疡 ) 4.胃癌出血 5.胆道出血 上消化道大出血的鉴别诊断 1.出血的速度和出血量的多少 2.不同部位出血具有不同特点 3.详细询问患者病史 4.仔细的体格检查 5.实验室化验检查 6.其他辅助检查 1.出血的速度和
2、出血量的多少 上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。 如果出血很急、量很多，既有呕血，也有便血；由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红。 反之，出血较慢，量较少，则常出现黑粪症，较少为呕血；由于血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油样或紫黑色。 2.不同部位出血具有不同特点 食管或胃底出血 （ 曲张静脉破裂 ） ，一般很急 ， 一次出血量常达 500 1 000ml， 常可引起休克 。 临床主要表现是呕血 ， 单纯便血的较少 。 而且 ， 常在积极采用非手术疗法的同时 ，
3、 短期内仍可反复呕血 。 胃和十二指肠球部出血 （ 溃疡 、 出血性胃炎 、 胃癌 ） ， 虽也很急 ， 但一次出血量一般不超过 500ml， 并发休克的较少 。临床上可以呕血为主 ， 也可以便血为主 。经过积极的非手术疗法多能止血 ， 但日后可再出血 。 球部以下出血 （ 胆道出血 ） ， 出血量一般不多 ， 一次为 200 300ml；很少引起休克 。 临床上表现以便血为主 。 采用积极的非手术疗法后 ， 出血可暂时停止 ，但常呈周期性复发 ， 间隔期一般为 1 2周 。 3.详细询问患者病史 消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛，或过去曾经内镜或 x线检查证明有胃十二指肠溃疡； 肝硬化、门静脉高压症病人常有大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史，或过去曾经 x线或内镜检查有食管静脉曲张； 进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤； 出血性胃炎常有服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的药物，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。 4.仔细的体格检查 体检时应包括仔细地检查鼻咽部 ， 以排除来自鼻咽部咽下的血液 。 如果发现有蜘蛛痣 、 肝掌 、 腹壁皮下静脉曲张 、 肝脾肿大 、 腹水 、 巩膜黄染等 ，多可诊断为食管 、 胃底曲张静脉破裂出血 。
