1、什么叫病历？系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理 而成的病人资料 概 述病历的重要性：1）是诊治疾病的重要论据2）是临床医师必须掌握的基本功3）是病人的健康档案和医疗保险依据4）是医疗、教学与科研的宝贵资料5）是衡量医院医护质量的客观指标6）是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律文件概 述病历的内容：住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）病历书写的基本规则和要求1）内容真实，及时完成2）格式规范，项目完整3）描述精炼，用词恰当4）字迹工整，签名清晰5）严格审阅，修改规范6）法律意识，尊重权利完整病历的格
2、式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料姓名 性别年龄 婚姻民族 职业籍贯 住址入院时间 记录日期病史 述 程 完整病历的格式（ ） 病史 史 史 婚姻史 史、 史 族史 完整病历的格式（ ） 格 科 实 及 （ 要的 性及 性）要诊:1currency12currency1 医师签名：（一） “： 诊的 要fifl 的时间（病 诊的时间）。 内容：currency1”：、 、currency1： 、 currency1 ”：（ fi ）、 、 等currency1 ： 、 （ ） 要求：1currency1 要 要，字2currency1 的意 性： 的 病。： 、 3 ， 2 用诊用 ，用病名fi 病病式：时间 1h急性时间 20年性5. 要用医学术 ， 搬 的言词（ ） ：（）病 连性：年 心脏杂音，近周出 气促、浮 （ 心脏杂音年，气促、浮 周）（）白 病复 周，要求化疗入院（） 无fi， 用：右上肺 块。 压高年。
