1、病例介绍 患者女性， 51岁，体重 55kg。因 “ 嵌顿疝 ,肠坏死 ” 拟急诊行开腹探查术。术前一般情况较差，既往哮喘史 20余年，心电图示 ST段压低。入手术室后 BP125/68mmHg、 HR72次 /分、 SpO298%。术前药长托宁 1mg，地塞米松 20mg，缓慢静注芬太尼 0.17mg、依托咪酯 30mg、维库溴铵 6mg诱导后气管内插管顺利，以吸入 1 2七氟醚，静脉泵注丙泊酚 7mg/kg/h，芬太尼 0.1mg/h维持麻醉，间断静注维库溴铵维持肌松。 手术进行 2小时突然出现气道压增大，改行手控通气，气道阻力极大，检查气管导管无异常，听诊双肺广泛哮鸣音，遂考虑严重支气管
2、痉挛。 甲强龙 40mg，持续手控通气 血压无明显变化， SpO2可维持，心率增快 甲强龙 40mg、氨茶碱 250mg，氢化可的松 50mg 10min后 气道阻力无改善， SpO2下降至 89， 氨茶碱 250mg,喘定 250mg 气道压稍降低， SpO2回升，血压降低， 多巴胺 2mg，甲强龙 40mg 35min后 气道痉挛好转， SpO2100%, 气道压 20cmH2O,BP90/55mmHg 45min后 肺部仍有哮鸣音 2h后 手术结束，双肺哮鸣音明显减少 术毕患者自主呼吸好，呼之睁眼，遂拔除气管导管，面罩吸氧，SpO299%，观察 15分钟后送入病房监护室。 围术期支气管痉
3、挛的易发因素 一、支气管痉挛的高危人群 1.近期上呼吸道感染 2.吸烟 3.哮喘与支气管痉挛史 二、支气管痉挛的促发因素 许多因素可促使气道阻塞性疾病患者发生支气管痉挛。哮喘儿童、接触抗原或病毒感染相关性气道水肿和炎症均可诱发支气管痉挛。气道阻塞的成人中，变态反应远不如刺激物反射机制重要。刺激物诱发的支气管收缩是这些患者麻醉处理时最值得注意的问题。 围手术期支气管痉挛的诊断 围手术期支气管痉挛的诊断并不困难，自主呼吸下可见患者以呼气为主的呼吸困难，严重时出现紫绀，气管插管全麻下通气阻力明显增加，；听诊可闻及两肺广泛哮鸣音，以呼气时更为明显； EtCO2或PaCO2 可稍下降；严重者哮鸣音反而减
4、少，EtCO2 或 PaCO2 显著升高， SpO2 或 PaO2 显著降低。 围手术期支气管痉挛的鉴别诊断 (一 )气管导管位置不当 (二 )导管阻塞 (三 )肺水肿 (四 )张力性气胸 (五 )胃内容物吸入 (六 )肺栓塞 围手术期支气管痉挛的处理 (一 )去除病因 1.消除刺激因素 2.麻醉过浅者宜加深麻醉 3.尚未肌肉松弛的全麻患者，应给予肌松药 (二 )扩张气道平滑肌 (三 )纠正缺氧与二氧化碳蓄积 (四 )维持水、电解质与酸碱平衡 地塞米松、甲强龙：解除粘膜水肿，降低气道刺激，减轻炎症反应，改善通气功能，同时可稳定细胞膜，减少肥大细胞释放组胺 氨茶碱：使支气管平滑肌松弛，并能抑制组
5、胺释放，促进肾上腺素合成及释放儿茶酚胺扩张支气管 利多卡因：降低气道对刺激物的反应性，并可增加随后的支气管扩张作用 氯胺酮：扩张支气管且可升高血压和加深麻醉 麻醉前准备的注意事项 病情估计及准备 临床麻醉中经常遇到支气管哮喘的病人，在麻醉诱导、插管或术中出现支气管痉挛。据统计，大部分病人均有老慢支病史，占 9.1-18.2%,无哮喘病史占 0.04-0.2%。所以麻醉前一定要了解病史，特别要了解哮喘发作类型、发作频率、程度、诱因、麻醉史、用药史、过敏史和发作后有效治疗方法。 在有条件的情况下，术前一定要行肺功能测定和血气分析。哮喘病人术前不同程度伴有低氧血症。 Pco2在早期正常或偏低，这与低氧血症刺激外周化学感受器或肺牵张感受器有关。但随着气道阻塞加重， Pco2 升高， Po2降低， PH下降，此时应警惕呼衰发生。
