1、肺炎链球菌性肺炎 1、肺炎球菌肺炎和克雷伯杆菌肺炎的鉴别 肺炎球菌肺炎的常考特点 2、普通球菌肺炎 3、肺炎支原体肺炎 -间质性肺炎 4、各型肺炎的首选药 支原红军送白糖 肺脓肿 1、概念：肺组织坏死形成的脓腔 临床特征：高热、咳痰、咳大量脓臭痰 胸片：显示一个或多个含气液平的空洞 发病：男女 2、病因及发病机制 感染途径：病原菌 吸入性：最多见 （ 60%） ，多为厌氧菌 （ 80%） 血源性：金黄色葡萄球菌 3、肺脓肿的临床表现及治疗 急性肺脓肿抗菌治疗的疗程 -8-12 周 4、 肺部空洞的鉴别 支气管扩张症 1、概念 2、病因及发病机制 支气管 -肺组织感染（ 慢支 ）、支气管阻塞 先
2、天性发育缺损和遗传因素 免疫功能失调 SLE、类风湿关节炎、 IBD 3、临床表现 慢性咳嗽、大量浓痰、反复咳血、病变部位固定湿罗音 4、辅助检查及诊断 X 线：早期轻症者 无特殊发现；典型胸片 -轨道征、囊状扩张呈卷发状 支气管造影： HRCT：确诊 纤维支气管镜： 5、治疗：防治呼吸道反复感染，保持呼吸道引流通畅 体位引流： 纤支镜吸痰： 控制感染：急性感染期的主要措施 手术： 6、病程短 -肺脓肿、肺炎 -大量浓痰 -肺脓肿 鉴别各型肺炎 特异临床表现 ：大量浓痰 肺脓肿、支扩 剧烈咳嗽无痰或少痰 -病毒性肺炎、支原体肺炎 长期低热盗汗 肺结核 固定局限性湿罗音 -支扩、中心型肺癌 满肺
3、哮鸣音 -支气管哮喘 Velcro 啰音 -间质性肺疾病 P2 亢进 肺心病 肺结核 1、 病因：结核杆菌，人型 迟发型变态反应， IV 型 2、传染途径及播散途径 传染途径 播散途径 呼吸道 最主要 血行播散 最常见 消化道感染 淋巴道播散 淋巴结结核 皮肤伤口感染 吞咽 皮肤感染 皮肤结核 结核病最重要的社会传染源 慢性纤维性空洞型肺结核 3、基本病理变化 渗出、增生、坏死、结核结节 4、原发肺结核和继发肺结核的鉴别 5、临床表现 发热： 最常见 ，午后潮热、乏力、盗汗、消瘦、食欲减退 咳嗽咳痰： 最常见 ， 咯血： 1/3-1/2 的患者咯血 痰中带血 炎性病灶毛细血管扩张 中等量以上咯
4、血 小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂 咯血后低热 小支气管内残留血块或阻塞支气管感染 发热持续不退 结核病灶播散 胸痛：累及胸膜时可出现不剧烈的刺痛 呼吸困难：多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液患者 6、诊断： 胸片 ：首选 痰涂片 ：确诊 每毫升 5000-10000 个 纤支镜：活检 OT 试验：检出结核杆菌感染 7、肺结核的诊断程序 可疑症状患者的筛选：痰涂片 是否肺结核： X 线 有无活动性： 活动性 胸片上表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散灶 非活动性 胸片上表现钙化、硬结、纤维化，痰检查不排菌，无任何症状 是否排菌 8、分类标准及诊断要点 原发型肺结核、血行
5、播散型肺结核、继发型肺结核（浸润型肺结核、空洞型肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核 原发型肺结核 血行播散型 浸润型 纤维空洞 性肺结核 好发年龄 少年儿童 婴幼儿、青少年 成人 成人 发病 隐匿 急性、亚急性、慢性 缓慢 慢性迁延性、反复发展 好发部位 通气较大的部位 全肺或双上、中肺野 肺尖和锁骨下 不定 特点 最易自愈 最严重 最常见 肺组织破坏严重 X 线 原发综合征表现 见下 小片状或斑点状阴影可融合和形成空洞 纤维厚壁空洞形成广泛纤维增生 急性粟粒型肺结核 亚急性、慢性血行播散型肺结核 好发人群 婴幼儿、青少年 成人 发病情况 抵
6、抗力低下，大量结核杆菌经血进入肺部 免疫力高 起病情况 起病急，持续高热，全身中毒症状重 起病缓，症状轻，中毒症状轻或无 X 线 病变分布 全肺（从肺尖到肺底） 大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节阴影 病变分布 双上、中肺野 大小、密度、分布不均匀的粟粒状结节阴影 空洞性肺结核： 分三层 -内层 干酪样坏死物质，含大量结核菌 中层 结核性肉芽肿 外层 纤维结缔组织 结核球： 干酪样肺炎：大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞 纤维空洞性肺结核： 8、并发症：结核性脓胸、自发性气胸、肺心病、支扩、肺外结核 9、治疗 乙 后异周链听力，利肝氨胃肠 对症治疗：咯血 -垂体后叶素 糖
7、皮质激素 COPD 1、概念 2、病因 3、肺功能检查 FEV1/FVC%60% 残气量 /肺总量 ， 40%对诊断有重要意义 残气量 4、分级 5、治疗 戒烟 支气管扩张药 祛痰药 糖皮质激素 家庭氧疗 ：低流量吸氧 抗生素治疗： 支气管哮喘 1、概念：是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症 特征：反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷咳嗽等，可自行缓解或经治疗后缓解 2、 病因：个体过敏体质 +外界环境的影响 3、 临床表现： 典型哮喘发作，呼气性呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽，端坐呼吸、发绀。可缓解 广泛哮鸣音 ，呼气音延长 咳嗽变异型哮喘 -是指发作时以
8、咳嗽为唯一症状的哮喘，支气管扩张剂能缓解 运动性哮喘 是指有些青少年患者，表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难 严重患者 -HR 、奇脉、胸腹反常运动、发绀、 无哮鸣音 4、 辅助检查 肺功能测定 血气分析 其他辅助检查 5、治疗 脱离变应原 ：治疗哮喘最有效的方法 平喘治疗 非急性发作期的治疗 -必须个体化，联合应用 -以最小剂量、最简单的联合、副作用最少，达到最佳控制症状为原则 肺血栓栓塞症 1、 概念、危险因素 2、 临床表现 呼吸困难：原因不明的呼吸困难是最常见的症状 胸痛：胸膜炎胸痛或心绞痛样疼痛 晕厥、咯血、咳嗽、心悸 三联征：呼吸困难、胸痛、咯血 3、诊断及鉴别 D-二聚体、动脉
9、血气分析、心电图、胸片、超声心动图、下肢深静脉超声 CT：最常用的确证方法 肺通气 /血流灌注扫描 肺动脉造影 4、治疗 溶栓治疗：时间窗 14 天，尿激酶、链激酶、 rt-PA 抗凝：肝素、低分子肝素、华法林 手术： 肺动脉高压 1、 病因：遗传、免疫因素、肺血管内皮功能障碍、血管平滑肌细胞钾通道缺陷 2、 临床表现：呼吸困难、胸痛、头晕、晕厥、咯血 3、 治疗 血管舒张剂： 抗炎治疗 肺心病 1、肺心病的先决条件 -肺动脉高压 肺动脉高压： COPD、胸廓、脊柱病变、肺动脉疾病 2、肺动脉高压的结果 : P2 亢进 肺小动脉内径缩窄：肌型小动脉中膜肥厚，内膜下出现纵形肌束，无肌型动脉机化；
10、肺小动脉炎、血栓形成和机化；肺泡壁毛细血管数量减少 肺动脉扩张：右下肺动脉干扩张 -横径 15mm，其横径 /气管横径 1.07 肺动脉明显突出或其高度 3mm 右心室肥大 ：心尖上凸、三尖瓣关闭不全、剑突下心脏收缩期搏动 3、临床表现： 呼衰症状（呼吸困难加重，严重时出现肺性脑病） +右心衰症状（气促明显、食欲不振、恶心等） 并发症 肺性脑病 -肺心病首要死因 4、治疗 加重期：控制感染 关键 利尿剂应用 可导致低钾低氯碱中毒 强心剂的应用：选作用快、排泄快的洋地黄制剂（毒 K、西地兰） 氧疗 缓解期治疗： 增强患者免疫功能，去除诱发因素 胸腔积液 1、病因 2、性质 3、漏出性、渗出性胸水的鉴别
