1、 第一节 中医诊断学发展简史 1、公元前五世纪扁鹊 “切脉、望色、听声、写形” 2、公元前三世纪黄帝内经 从理论上奠定了中医诊断学的基础 3、西汉 淳如意 创“诊籍” 4、东汉 张仲景伤寒论 创六经辨证 ，创辨证论治理论，奠定诊断学基础 5、中藏经 华佗诊病学术经验 6、 西晋王叔和脉经为我国最早的脉学专著 7、晋代葛洪肘后备急方对传染病从发病特点和临床症状作出诊断 8、隋巢元方诸病源候论，是我国第一部病源诊断的专著 9、唐孙思邈备急千金要方 10、施发察病指南是诊 法专著 11、危亦林世医得效方 论述危重疾病的十怪脉象 12、明朝张景岳景岳全书 13、 明朝李时珍濒湖脉学 14、 元朝敖氏
2、敖氏伤寒金镜录 为论舌的第一部专著 15、曹炳章彩图辨舌指南 16、陈修园医学实在易 17、叶天士外感温热篇创立卫气营血辨证方法 18、吴鞠通 ,温病条辨创三焦辨证法则 中医诊断学 -在中医基础理论指导下，研究诊察疾病，辨别证候的一门学科 诊断 、诊法 -包括望闻问切四诊 辨证 -在望闻问切四诊所得基础上进行诊断的辩证思维 证 -是对疾病发展过程中某一阶段的 病因、病位、病性及邪正盛衰等 方面的病理概括，是疾病本质的反映。 症 -即症状（患者个人感受）和体征（那个观察所得）的总称，是疾病过程表现个别、孤立的现象 病 -人体正气与致病邪气抗争所引起机体阴阳失调、生理功能失常的一个完整生命过程 基
3、本原则： 审察内外、辨证求因、四诊合参 第二章 四诊 一、望神 （一）望神的含意： 神是人体生命活动的总称 广义指整个人体生命活动的外在表现：生命 狭义人体的精神活动：精神 目光、神志、面色、形态 得神 ： 有神、精充气足神旺 失神 ：无神 、精损气亏神衰 临床意义： 正气已伤，脏腑功能衰败（虚） 假神 ： 垂危病人出现精神暂时好转的假象， 临终前预兆（回光反照，残灯复明） 面色：突然颧红如妆 两目：目光突然转亮、浮光外露 言语呼吸：突然言语不休、声音转亮 精神：突然精神转佳、意识似清 饮食：突然思食、索食 临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决 阴不敛阳，虚阳外越 二、望面色 一般以望面部色泽
4、为主 色与泽的关系 色与泽，又称“气色”色属阴，主血，反映血液的盈亏 泽属 阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰 （四）常色与病色 1、 常色 ： 红黄隐隐，明润含蓄 有胃气，有神气 （ 1） 主色 面色、肤色一生不变的色泽 （ 2） 客色 因季节、气候不同而发生正常变化的面色常色 2 五色主病 青主寒瘀痛经风 戴阳证 面色苍白 ，却时而面红如妆，嫩红带白，游走不定， 赤热虚实妆戴阳 多为虚阳外越，此为真寒假热之危重证候 黄主脾虚湿黄疸 黄疸： 阳黄 黄而鲜明如橘子 湿热熏蒸 白寒阳虚 气血脱 阴黄 黄而晦暗如烟熏 寒湿郁阻 黑寒肾虚饮痛瘀 疳积 小儿面黄肿或青黄或乍黄乍白，腹大青筋 恍 白 白而
5、虚浮带水气 -阳虚 不能气化水液 苍 白 阳气暴脱或阴寒凝滞 ， 大失血证 黧黑 黑中带黄 脾肾阳虚 黑而黯淡 阳虚 黑而干焦 -阴虚 眼眶黑 -水饮 三、望形体 桶状胸 痰饮，或肾不纳气 扁平胸 -肺肾阴虚，气阴两虚 单腹肿大，四肢反瘦 -肝郁或脾虚，气滞水停血瘀 四 、望头颈五官九窍 （一）望头面颈项与头发 1、头形 过小囟门早闭 过大先天性脑积水 均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚） 2、囟门 高突：“ 囟填 ”多属实证、热证 下陷：“ 囟陷 ”多属虚证 迟闭、不闭：“ 解颅 ” 肾气不足 3、面肿水肿： 阳水 ：快，头面部先肿 阴水：慢，下肢腹部先肿 抱头火丹 -焮 红 肿胀，
6、色如涂丹，压之褪色，伴有疼痛 火毒邪热上攻 大头瘟 头肿大如斗 ，面目肿盛，目不能开 5、腮肿：耳下肿痛 感受时邪热毒 痄腮 -腮部 突然肿起，面赤咽痛，或兼耳聋 -温毒证 发颐 颧骨之下，腮颌之上，耳前一寸三分，发疽肿起 少阳，阳明经毒热上攻 瘿瘤 颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，逐渐长大，可随吞咽移动。 肝郁气结痰凝 ，或与地方水土有关 瘰疬 颈侧颌下，肿块如垒，累累如珠，历历可数。 肺肾阴虚 、感受风火时毒 （二）望目 五轮学说 ： 心内外眦的血络血轮 肝黑睛风轮 肺白睛气轮 脾眼胞肉轮 肾瞳人水轮 目赤肿痛热证 全目赤肿：肝火、肝经风热上攻 眼球突出瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧） 昏睡露晴 脾
7、虚、疳积 目眦淡白血虚、失血 目胞色黑晦暗肾虚 (四 )望鼻 1、五色变化 酒渣鼻 -鼻头色红生粉刺（血热入肺） 鼻煽 肺热、 喘 证 小儿多见 鼻衄肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络 鹅口疮 -婴儿满口白斑如雪片（胎中伏热蕴积） （六）望齿与龈 1、望齿 牙齿洁白润泽津液内充，肾气充足 干燥如枯骨 阴液已伤（胃阴 或肾精） 牙齿松动肾虚 咬牙啮齿 动风、小儿虫积、胃有积滞 2、望龈 正常色淡红而明润：胃气充足，气血调匀 淡白血虚、失血 牙龈肿痛胃火上炎 齿衄兼红肿：胃火上炎 红肿不甚：脾虚失摄 乳蛾 -咽喉 红肿、疼痛、溃烂、脓 点 实热（肺胃热毒壅盛） 红色娇嫩，肿痛不甚 虚热（肾水亏少，虚火上炎
8、） 五、望皮肤 （一）色泽 发赤 丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹） 发黄黄疸：阳黄、阴黄 发黑肾阳虚衰 白斑白殿风：风湿侵袭，气血不荣 （二）润枯 肌肤甲错 -皮枯 如鱼之鳞 （血瘀） （三）肿胀 肿胀近按之如泥：水肿（阳水、阴水） 按之随手而起：气胀（气机不畅） （五） 斑疹 斑 色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。 阳斑、阴斑 疹 形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色 白碚 湿温等患者皮肤上出现的白色小颗粒，多由湿郁，汗出不畅所致 缠腰火丹 腰部和胸胁部皮肤灼热刺痛，成簇水疱， 多为肝火所致 湿疹 初起红斑，迅速肿胀起疹或水泡，继而水疱破裂，干燥结痂，留痕 湿热
9、蕴结，复 感风邪 （七） 痈疽疔疖 痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证） 疽：漫肿无边，皮色不变（阴证） 疔：形小根深，麻木痒痛 疖：形小而圆，红肿热痛不甚 六、望 小儿指纹 适合于 3 岁以下小儿 色泽辨寒热 ， 紫热红伤寒，青惊白是疳 ， 三关测轻重 风关邪浅病轻 气关邪深病重 命关危重 透关射甲 络脉直达指端 七、望排出物与分泌物 （一）望痰涎涕唾 1、痰与涕 痰黄粘稠成块热痰 痰白清稀，灰黑点寒痰 痰少而粘难咯燥痰 痰白滑量多易咯出湿痰 脓血腥臭痰肺痈 2、涎与唾 口流清涎量多脾胃虚寒（脾冷） 口中时吐粘涎脾胃湿热（脾热） 不自主流涎中风后遗症 “滞颐”（小儿口角流涎）脾虚、胃热虫积 八、
10、望舌 包括舌质与舌苔两个部分。 （一）正常舌象： 淡红舌、薄白苔 舌诊方法：光线、姿势（正卧位）、顺序（先舌苔在舌体）、饮食、季节与时间、年龄与体质、揩舌和刮舌 （ 二） 望舌色 （ 1）淡白舌 ： 瘦薄而白 -主气血两虚 胖嫩而白 -阳气不足 （ 2）红舌 ：主热证 实热 虚热 （ 3）绛舌 ： 舌绛红有芒刺 -温病热入营血 少苔或无苔 -阴虚火旺 （ 4）紫舌 ： 淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致 绛紫舌：热盛伤津，血凝所致 淡红瘀点：气滞血瘀所致 注意点：青紫舌主病的两重性 绛紫舌色红，干枯少津 热盛血瘀 淡紫舌色白，湿润多津 寒凝血瘀 望舌形 （ 1） 老嫩 老 ：舌体坚敛苍老，纹理粗
11、糙，舌色较暗； 主实证 嫩 ：纹理细腻，舌色浅多津； 主虚证 （ 2）肿胀：舌体较正常大而厚 淡白而胖大气虚、阳虚； 红肿而胖大心脾积热； (3)瘦小舌 ：舌体较正常瘦小而薄； 淡白而瘦小气血两虚； 红 绛而瘦小，少苔或无苔阴虚火旺； （ 4） 裂纹舌 舌表面有各种形状的裂纹 红而干燥有裂热盛伤津； 淡白有裂阴血不足； 多津而有裂纹 湿盛 （ 5） 芒剌 舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛； 舌尖心火亢盛 舌中胃火亢盛 （ 6） 光滑舌 舌面光洁如镜，光滑无苔 - 胃气将绝 （ 4）望舌态 （ 1）强硬：热入心包 痰浊内阻 中风先兆 （ 2）痿软：气血两虚 阴液枯竭 （ 3）震颤：气血亏虚
12、肝风内动 （ 4）吐弄：心脾有热 动风先兆 （ 5）歪斜：肝风内动 痰瘀阻络 （ 6）短 缩：寒凝经脉 热灼筋痿 二、望舌苔 舌苔为胃气上蒸所形成。正常为薄白苔 （ 1） 白苔 ：主表证、寒证 白而干裂如积粉内 热 伤津，瘟疫暴起 （ 2） 黄苔 ：主里证、热证 （ 3） 灰苔 ：主热证、寒湿证 灰而干燥热甚伤津 灰而滑润内有寒湿 （ 4） 黑苔 ：主里证（热极或寒极）多由灰苔发展而来 黑而干燥热极津枯 黑而滑润寒湿内盛 （ 3）腐腻： 腐苔 如豆腐渣 主胃气衰败； 腻苔 如油状物 主湿浊内盛； （ 4）剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损 全部脱落镜面舌、猪腰舌 部 分脱落地图舌 第二 节 闻 诊
13、(一 )语声 1、语声重浊：外感风寒，肺气失宣 金实不鸣 实证：肺气不宣，清肃失职 金破不鸣 虚证：肺肾阴虚，虚火灼金 （二）语 言 （ 1） 谵语 ：神识不清，语无伦次，声高有力 -热扰神明（实证） （ 2） 郑声 ：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱 -心气大伤（虚证） （ 3）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续，见人则止 气郁痰结（癫症） （三）呼 吸 喘 ：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧 实证： 病邪 壅塞肺气，气机不利 虚证： 肺虚不能主气，肾虚不能纳气 哮 ：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止 宿痰内伏，复感外邪 （四） 咳 嗽 咳 有声无痰；嗽 有痰无声；“五脏六腑皆令
14、人咳，非独肺也” 实证 咳声重浊 虚证 咳声无力，声低气怯 咳 嗽 咳声重浊紧闷 寒痰湿浊停聚 咳声不扬，痰稠而黄 热证 燥咳 干咳无力，痰少而粘 湿痰咳嗽 痰白量多而易咳 顿咳 阵发，气急，连声不断，终止作 鹭鸶叫百日咳 白喉 咳声如犬吠（白 喉） （五）呕吐 实热 声大、势猛、黄绿苦水 虚寒 声小、势缓、清水 “朝食暮吐”“暮食朝吐” （六） 呃逆 实热 呃声频作、声高有力 虚寒 呃声低沉、气弱无力 （七） 嗳气 食滞胃脘 嗳气酸腐， 肝气犯胃 嗳气频作与情绪相关 脾胃虚弱 嗳声低沉，纳呆乏力 第二节 嗅 气 味 一、病体之气 （一）口气 秽臭 -胃热 酸臭气 -胃有宿食 腐臭 -牙疳或内
15、痈 （二）汗气 汗出腥膻 -湿热久蕴 汗出臭秽 -热毒内盛 腋下汗气膻臊 -狐臭 二、病室气味 尿臊味 水肿晚期 烂苹果味 消渴病 第三节 问 诊 十 问 歌（明 张景岳） 一问寒热二问汗，三问头身四问便。 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。 九问旧病十问因，再兼服药参机变 。 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。 一、问寒热 寒 怕冷： “ 恶寒 ” 加衣被，近火取暖，寒热不减 外邪侵袭，卫阳被遏 “畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解 阳气不足，失去温煦 寒热症状有四个证型 （一） 恶寒发热 恶寒发热并见，多见于 外感表证 机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争
16、则发热 1、恶寒重，发热轻 -表寒证 2、发热重，恶寒轻 -表热证 3、发热轻，恶风自汗 -太阳中风证 （二） 但寒不热 只怕冷而不发热，有虚实之分 ， 里寒症 实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病） 虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病） （三） 但热不寒 只发热不怕冷，见于 里热 证 ，根据发热的特点分为三种类型： 壮热 ：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮 潮热 ：发热象潮水一样有定时，按时而热或 阳明潮热： -实热 湿温潮热： 身热不扬，兼头身困重 阴虚潮热： 午后或入夜低热，热自骨 3 向内外透发，兼见颧红，盗汗 （四 ） 寒热往来 恶寒发热交替而作，
17、邪正分争在半表半里 少阳病：寒热往来无定时 外感病达半表半里阶段 疟疾：寒热往来，发有定时 邪伏膜原，定时而发 二、问汗 诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。 （一）表证 辨汗 表证有汗外感风邪（中风证） 表证无汗外感寒邪（伤寒证） （二）里证辨汗 自汗 ： 日间汗出，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力 - 气虚或阳虚 盗汗 ：睡时汗出，醒时汗止，兼见潮热颧红 -阴虚或气阴两虚 大汗 ： 里热证 亡阳证 战汗 ： 恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎后有汗出 -邪正相争之转折点 黄汗： 湿热交争 三、问 疼 痛 病机 实 邪气壅盛，阻滞气血、经络； “不通则痛” 虚 阴阳气血不足、脏腑经络失于濡养；
18、“不荣则痛” （一）问 疼 痛 性 质 胀痛 痛而有胀感，多 为气滞 刺痛 疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致 冷痛 疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳 灼痛 疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致 1、头痛 头痛的部位与经络的关系： （从部位分） 头痛连项 太阳经 两侧头痛 少阳经 前额痛 阳明经 巅顶痛 厥阴经 2、 胸 痛 （ 5） 真心痛 胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝 四、问头身胸腹不适 （一）头晕：有晕眩之感，视物旋转，站立不稳； 肝阳上亢，痰湿内阻，气血两虚，肾精亏虚 五、问耳目 （一）问耳 -耳鸣：鸣声大，以 手按之更甚 实证（肝胆三焦之火上扰） 鸣声小，以手按之减轻 虚证（肾
19、精亏虚） （二）问目 1、目痛：红肿疼痛明显 肝火上炎，暴发火眼等 微痛并感干涩 阴虚火旺 七、问饮食口味 （一）口渴与饮水： 1、口不渴 ：多见于寒证、湿证 2、 口渴多饮 ：伴壮热、口渴喜冷饮 实热证， 阳明经证 伴小便量多，体渐瘦 消渴病 3、 口渴不多饮 ： 阴虚 ：阴虚津液不足，不能上承于口，则口干，体内无实热耗津，故不与饮 湿热 ：湿热内困，津液气化障碍，不能上承于口，则口干，内有湿邪，故不渴 痰饮证 ：影响津液输布 瘀血内停 ：影响气化和输布 渴欲饮但水入即吐 ：饮停于胃 渴但欲漱水不咽： 内有瘀血 （二）食欲与食量： 1、 食欲减退 ： 脾胃气虚 食少纳呆，消瘦乏力，腹胀便溏，
20、舌淡脉虚 +气虚症 湿邪困脾 脘闷纳呆 +头身困重，苔腻 肝胆湿热 纳少厌油食，黄疸胁痛，身热不扬 食滞内停 厌食，嗳气腐酸，脘腹胀痛，苔厚腻 纳少 脾虚；纳呆 湿邪困脾 2、厌食：食积“伤食必恶食” 厌油腻 湿热 妊 妇 胃失和降 3、 消谷善饥 ：胃火炽盛 ，腐熟太过，代谢亢进 -多食善饥 +实热症 胃强脾弱 -多食善饥 +大便溏泄 4、 饥不欲食 ：胃阴不足 -虚热症状，胃有嘈杂，灼热感，虚火内扰 5、偏嗜食物：小儿虫积等 6、 除中 ：脾胃之气将绝 (三）问口味 1、 口淡 ：脾胃气虚，寒证 2、 口苦 ：热证 3、 口甜 ：湿热蕴脾 4、口酸：消化不良，肝气犯胃 5、口涩：燥热伤津
21、6、口咸：肾虚及寒水上犯 7、口粘腻：湿浊，痰饮 六、问睡眠 （一） 失眠 ：难入睡 浅睡眠 早醒 多梦 心肾不交，虚 火上扰 烦躁多梦，难入睡 心脾两虚，血不养心 浅睡眠，早醒 胆郁痰扰，神志不宁 易惊醒，口苦 食滞胃脘，上干心神 腹胀，难入眠 “胃不和则卧不安” （二） 嗜睡 ：气虚 痰湿 阳衰 饭后易困 气虚，阳虚 易困倦，体胖脘痞 痰湿困脾 精神极度疲乏，似睡非睡 心肾阳衰 八、 问 二 便 （一）问大便 1、便次异常 （ 1） 便秘 秘结不通或排便时间延长 实热证、冷秘、阴虚、气液两亏 （ 2） 泄泻 脾失健运，水走肠间 水样泄：脾失健运 五更泄 ： 黎明前腹痛作泄 ，泄后则安，腰膝
22、酸软 -肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温 脘闷嗳气：饮食不节 情志抑郁，腹痛作泄，泻后痛减：肝郁乘脾 2、便质异常 完谷不化 大便中有较多未消化的食物 -脾肾阳虚，不能腐熟水谷 溏结不调 大便时干时稀，稠结不爽 -肝郁脾虚，肝脾不调 脓血便 大便中夹有脓血粘液 痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损 3、排便感异常 肛门灼热 大肠湿热 里急后重 痢疾，湿热内阻肠道气滞 排便不爽 肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减 伤食：酸腐臭秽，泻后痛减 湿热蕴结： 泻下黄糜，粘滞不爽 滑泻 肾阳虚衰 （二）问 小 便 1、尿量异常： （ 1）尿量增多 虚 寒 证 气不化津 消渴证 肾虚 （ 2）尿量减少 里热证 热盛伤津 水肿
23、病 肺、脾、肾功能失常 2、尿次异常 （ 1）小便频数 下焦湿热：小便频数，短赤而急 肾气不足：量多色清，夜间尤甚 （ 2） 癃闭 ：点滴而出为癃；点滴不出为闭 虚证：阳虚气化无力，开合失司 实证：瘀血、结石阻塞 第四 节 切 诊 二、诊脉的部位和 方法 （一）脉诊的部位 1、遍诊法（三部九候法）： 2、仲景三部诊法： 二、诊脉的部位和方法 3、 寸口诊法 ：寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。又称“气口” “脉口” 寸关尺的定位 1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记 2、再定寸、尺：关前为寸 关后为尺 脉诊的方法和注意事项 1、平息和体位 平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动
24、闰以太息，命曰平人” 体位： 坐位 卧位 与心脏等高 2、诊脉时间：平旦为佳，安静 诊脉方法 指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小 儿用拇指定关法 （二）平 脉 平脉既正常脉象的特点 1、 胃 ：脉来从容、和缓、流利 “脉弱以滑是有胃气” “胃少为病” “无胃为死” 素问 玉机真脏篇 2、 神 ：应指有力，节律整齐 “按指下之有条理，先后秩然不乱者，此有神之至。” 3、 根 ：尺脉沉取有力，按之不绝 “寸关虽无，尺犹不绝，如此之流，何忧殒灭。” 六阴脉 六脉沉细等同，无病象 六阳脉 六脉洪大等同，无病象 反关脉 脉出现在寸口的背侧 斜飞脉 脉不出现在寸口，而从尺部斜向手背 1、按胸部： 虚里 （心尖搏动处） 正常 动而不紧， 缓而不急 异常微弱：宗气虚 其动应衣：宗气外泄 按之充实，痛而 拒按 ，叩之浊音 -实证 按之空虚，痛而 喜按 ，叩之空声 -实证 辨肿胀 有波动感 -水臌；无波动感 -气臌 水肿 -按之凹陷不起 气肿 -按之凹陷，随之而起者 手心热甚于手背 内伤发热 手背热甚于手心 外感发热 手足心热 -内伤发热 麻疹患儿，中指尖独冷 -发疹 （五）按 俞 穴 对病位判断具有一定意义 肺病：中府、肺俞、太渊 肝病：期门、肝俞、太冲 胃病：胃俞、足三里 第三章 八纲辨证 八纲辨证的概念 概念：是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领
