1、SICU内护理风险原因分析及应急对策 【摘要】目的：为了有效降低 SICU 护理风险发生后给患者带来再次伤害。方法：在护理安全风险发生后及时实施一整套合理有效的应急处置方案。结果：提高护士风险发生后的应急处置能力及业务水平，减轻风险发生后给患者带来的危害性。结论：实施有效的风险发生后应急对策，提高护士对突发事件的应急处置能力，对减少患者伤害和护理纠纷发生起到了重要作用。 【关键词】 SICU 护理风险 ;原因 ; 应急对策 【中图分类号】 R47 【文献标识码】 C 【文章编号】 1008-6455（ 2011）12-0456-02 护理风险是医院因患者在护理过程中有可能发生的一切不安全事件。
2、SICU 集中收治重症患者，患者病情危重，抢救机会多，急救仪器复杂，护理人员操作多，存在诸多不安全因素，尤其是在目前存在护理人力不足的情况下，在护理过程中 ,难免会发生一些护理安全风险，对风险发生引起原因的认识及风险发生后如何安全快速地进行处理 ,对患者的预后极为重要，同时也将护理安全风险发生后所带来的伤害降低至最小，高效的应急处置能力是风险发生后最有效的补救措施，现将我科 SICU 内常见几种护理安全原因分析及应急对策汇报如下： 1 非计划 性拔除气管插管 非计划性拔管是指患者自行拔除导管或护士在为患者实施护理、搬运过程中 ,因操作失当而导致管道的拨除。 原因分析：（ 1）管道固定不牢固 ,
3、呼吸机连接管放置不规范。（ 2）意识障碍或不能耐受管道的患者镇静不够。（ 3）护理人员操作过失带出导管。（ 4）烦躁患者缺乏有效约束。 缺乏有效沟通 ,患者对管道的保护意识欠缺。 应急对策：发现气管插管异位，床位责任护士负责通知医生和麻醉科，气道专职护士负责紧急床旁处理，判断气管插管残留插入深度。残留插入深度 15cm ，暂时固定，将气囊内空气 回抽完后，将气管插管缓慢插管原有的所需刻度，固定牢固，吸痰观察气道是否有不通畅或堵塞，判断通畅后接呼吸机辅助呼吸纯氧并观察呼吸参数，尤其是潮气量和气道压的值，同时观察患者的生命体征和耐受情况，各参数正常， 15min 后抽动脉血查血气分析，血气结果正常
4、，继续呼吸机辅助呼吸，血气结果欠佳或呼吸参数不佳时考虑气管插管位置不适，可重新行气管插管；残留插入深度 15cm，立即拨除气管插管，判断自主呼吸能力（根据患者胸廓起伏、呼吸机模式和参数、监护仪呼吸参数等判断自主呼吸），有自主呼吸患者接鼻导管或面罩吸氧，观察呼吸频率 及脉氧的变化，参数正常后， 15min 后抽动脉血查血气分析，无自主呼吸患者由气道专职护士开放气道后使用简易呼吸球或喉罩或 BIPAP简易呼吸机辅助呼吸，并重新行气管插管。在对患者抢救过程中烦躁或意识障碍患者给予适当的镇静。 2 非计划性拔除气管切开套管 原因分析：同非计划性拔除气管插管。 应急对策：发现气管切开套管异位，床位责任护
5、士负责通知医生和麻醉科，气道专职护士负责紧急床旁处理，将气管切开套管气囊内空气回抽完后，利用吸痰来判断气道通畅情况，气道未完全堵塞，暂时固定，由医生调整气 管切开套管，再次吸痰判断气道是否通畅，正常后接呼吸机吸纯氧并观察参数，正常后 15min抽动脉血气分析。气道完全堵塞，由气道专职护士立即拔除气管切开套管，确定气管切开时间。气管切开 7 天，此时气管切开窦道已经基本形成，由气道专职护士用双手抬颌法开放气道，同时准备一个同等型号的气管切开套管和利多卡因胶浆一支，由医生消毒皮肤，更换新的气管套管，顺其窦道放入气切套管，气道专职护士利用吸痰来判断气道是否通畅，通畅后固定气切套管，接呼吸机辅助呼吸纯
6、氧并观察呼吸参数， 15min 后抽动脉血查血气分析，根据血气结果调整呼吸机 参数；气管切开 7 天，气管切开窦道未形成，由气道专职护士双手抬颌法开放气道，用双鼻头吸氧管或面罩经鼻吸氧，同时准备一个同等型号的气管切开套管、无菌血管钳和利多卡因胶浆一支，由医生用血管钳撑开气管切口处，消毒皮肤，更换新的气管套管，由气道专职护士利用吸痰来判断气道是否通畅，成功后接呼吸机辅助呼吸纯氧并观察呼吸参数，不成功时则闭合窦道，有自主呼吸患者可行鼻导管或面罩吸氧，无自主呼吸患者行开放气道后使用简易呼吸球或喉罩或 BIPAP简易呼吸机辅助呼吸，并重新行气管插管，最后放置气切套管， 15min 后抽动脉血查血气分
7、析，根据血气结果调整呼吸机参数。在对患者抢救过程中烦躁或意识障碍患者给予适当的镇静。 3 气道出血 原因分析：（ 1）呼吸系统相关性疾病。（ 2）吸痰操作不规范所致气道黏膜出血或破溃。（ 3）气切套管或气管插管气囊压力过大所致局部黏膜坏死破溃。（ 4）气切套管因定过松或气切套管型号与患者不符引起气切套管与气道黏膜经常摩擦。（ 5）气道湿化不够引起气道黏膜干燥破溃出血。（ 6）吸痰管过硬。 应急对策：发现患者气道出血，气道专职护士负责床旁紧急处理，床位责任护士负责通知医生，出血量大时通知麻醉 科行气管插管。嘱患者绝对卧床休息，取患侧卧位。对意识清醒的患者给予安慰，消除紧张和恐惧心理。鼓励患者自行
8、咳出气道内滞留的血，防止呼吸道阻塞和肺不张。对昏迷、无自主呼吸、无呛咳患者，吸引器吸出气道和口腔内血块，保持呼吸道通畅。吸引时注意负压不应过大，防止加重气道出血。由床位责任护士建立两条以上的静脉通道以备抢救急时之需。在对患者操作过程中尽量减少搬动患者，以防止加重出血，而导致窒息死亡。根据医嘱使用止血药物。出血停止后常规制动 8小时，为防止压疮骶尾部使用减压贴保护和医生签字确定制动时间。重点观察患者气道出血情 况和生命体征变化，由气道专职护士交接下一班。 4 误吸 原因分析：（ 1）吞咽、呕吐、咳嗽反射相应减弱，咀嚼功能下降，意识障碍等。（ 2）气管插管拔管后。（ 3）气切套管或气管插管气囊压力
9、过小。（ 4）留置鼻肠管。（ 5）鼻胃管引流不通畅。（ 6）肠内营养支持。（ 7）镇静患者。 应急对策：发现患者误吸，气道专职护士负责床旁紧急处理，床位责任护士负责通知医生和准备抢救车、药品，患者立即取适当体位，对有自主呼吸、有呛咳反射患者鼓励用力咳嗽，并用力扣击患者背部，使患者自主排出气道内异物；对无自主 呼吸、无呛咳反射患者，进行吸引器吸出气道和口腔内异物。如果患者出现发绀，意识障碍及呼吸异常等情况，可采用简易呼吸器维持呼吸的同时，通知麻醉科插管，清除气道内异物，必要时由床位责任护士建立静脉通道。另外要及时排除引起误吸的原因，防止加重误吸的发生。 5 消化道出血 原因分析：（ 1）上胃肠道
10、疾病（消化性溃疡、急性胃黏膜损害、胃癌等）。（ 2）应激性溃疡。（ 3）消化道手术后吻合口出血。（ 4）门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。（ 5）上胃肠道邻近器官或组织的疾病。（ 6）全身性疾病 应急对 策：发现患者消化道出血，床位责任护士负责床旁紧急处理，气道专职护士负责通知医生和准备抢救物品。立即给患者平卧位或头低卧位，保证脑供血。头偏向一侧，防止发生窒息。给予清醒患者心理安慰，观察患者生体征、神志、面色等变化来判断出血的量。建立两条以上的大静脉通道，以保证加压输血和血管活性药物的使用。抽血查血常规、血型血交叉等，通知血库备血。必要时准备三腔气囊压迫止血用物或纤维内镜直视下止血器械
11、。遵医嘱给予止血药物，对烦躁者给予适当镇静剂。使用保温毯给患者保暖，及时清理患者污物，以避免不良刺激。详细记录出血量、色、性 状及生命体征、中心静脉压、皮肤颜色、皮肤温度和尿量等。重点观察患者消化道出血情况和生命体征变化，由床位责任护士交接下一班。 6 腹腔双套管出血 原因分析：（ 1）负压吸引过大。（ 2）冲洗液滴速过慢 , 会造成干吸而导致出血。 消化道手术后吻合口出血。 腹腔内原发性疾病。 应急对策：发现患者腹腔双套管出血，床位责任护士负责床旁紧急处理，气道专职护士负责通知医生和准备抢救物品。给予清醒患者心理安慰，评估出血量、色、性状。出血量较少（淡红色）时，应加大冲洗水，减少负压吸引，
12、遵医嘱用止血药 ，记录生命体征，出血量、色、性状；出血量较多（鲜红色）时，停止负压吸引和冲洗液冲洗，由医生局部按压止血或填塞止血，及时建立静脉通路，抽血交叉配血，遵医嘱用止血药，用保温毯给患者保暖。记录抢救过程 ,生命体征 ,出血量、色及性状。重点观察患者腹腔双套管出血情况和生命体征变化，由床位责任护士交接下一班。 7 输血反应 原因分析：（ 1）输入异型血和变质血。（ 2）血液被污染。 输血时无菌操作不严。 应急对策：患者出现输血反应，床位责任护士负责床旁紧急处理，立即停止输血，更换输血器及换液体输 入，气道专职护士通知医生和准备抢救物品，再次检查血型和重做交叉配血实验，建立静脉通道。遵医嘱
13、使用抢救药物，监测生命体征变化，体温高于 39 度时要留取血培养，同医生检查剩余药液与输液瓶，输液器，妥善保管剩余药液、输液瓶、输液器，及时送检，填写静脉输液反应报告单，按级报告，详细记录输血反应的过程及各种抢救护理措施，交接班。 8 输液中出现肺水肿 原因分析：（ 1）快速输液。（ 2）输液仪器故障，引起输液速度过快。 一次性输液器出现滴速调节器失控。 应急对策：发现肺水肿，床位责任护士负责床 旁紧急处理，立即停止输液或将输液速度降至最低，其他护士负责通知医生和准备急救物品，将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担，加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入 20
14、-30%酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状，遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物，必要时进行四肢轮流结扎，每隔 5-10 分钟轮流放松一侧肢体的止血带，可有效的减少回心血量，输液速度严格控制，记录患者的抢救过程及生命体征变化，患者病情平稳后，要加强观察，重点交接班。 9 低血糖症 低血糖的诊断 :据低 血糖症 Whipple三联征诊断标准 :低血糖症状 ;发作时血糖 2.8mmol/L; 葡萄糖治疗后症状缓解或消失。 原因分析：（ 1）长时间无营养支持，未及时进食。（ 2）胰岛素用量过度。（ 3）疾病的影响。 应急对策：出现低血糖时，床位责任护士负责床旁紧急处理，使用胰岛素泵患者立即停止使用，其
15、他护士负责通知医生，遵医嘱用药静脉注射50%GS40ml，出现低血糖昏迷者保持呼吸道通畅，必要时通知麻醉科行气管插管和，准备抢救车 ,建立静脉通路。对低体温者行加温毯保暖。观察生命体征， 15min 后复测血糖。如 血糖上升不时显，遵医嘱再次静脉注射50%GS20ml，直至血糖恢复至正常范围内。记录生命体征及抢救过程。 10 血管活性药物外渗 原因分析：（ 1）操作性血管损伤 ,针头刺破血管。（ 2）活动使套管针脱出血管外。（ 3）输液时间的影响。（ 4）休克患者由于血循环量不足微循环灌注失衡 ,血管壁在缺血缺氧的情况下通透性增加。 应急对策：发现血管活性药物外渗，床位责任护士负责床旁处理，应
16、立即停止药物输注，分析判断外渗原因，通知医生，报告护士长，针头在血管内，立即更换输液器和液体，快速将外周血管残 留药物冲入大血管；针头刺破血管，换上注射器，尽量回抽外渗药物后拨除针头，局部环形封闭，局部使用硫酸镁湿敷，抬高患者患肢，促进血液循环，外涂喜疗妥至局部肿胀疼痛消失，或用如意金黄散茶水湿敷，做好详细护理记录并交班。 11 仪器设备 原因分析：（ 1）仪器设备老化。（ 2）工作人员操作不当。 应急对策：由仪器专职护士负责（呼吸机故障由气道专职护士负责、夜班仪器故障由床位责任护士负责）。危及病人生命安全的仪器（呼吸机等）故障，首先保证病人生命安全，及时通知医生，停止使用和更换新仪器，采取
17、相应的急救措施，观察患者的生命体征吸病情变化等，待患者病情平稳后对故障仪器进行登记；暂不危及生命安全的仪器故障，停止使用和更换新仪器，采取相应的急救措施，注明仪器故障现象并进行登记，由仪器专职护士负责送修。 12 肠内营养管（鼻肠管）脱管 原因分析：（ 1）管道固定不牢固。（ 2）意识障碍或不能耐受管道的患者镇静不够。（ 3）护理人员操作过失带出导管。（ 4）烦躁患者缺乏有效约束。 缺乏有效沟通 ,患者对管道的保护意识欠缺。 应急对策：发现鼻肠管脱出，床位责任护士负责床旁紧急处理，首先停止肠内营养，判断导管脱出情况，其他护士通知医生，全部或大部分脱出（残留长度小于 70cm），遵医嘱直接拨除鼻
18、肠管或留置于胃内起引流作用；一部分脱出（残留长度大于 70cm），将脱出的部分缓慢送入，达到原始长度时固定，暂时不输注肠内营养，并加强对患者的宣教，详细记录并交班，待第二日行 X线检查确定位置后考虑是继续肠内营养，如导管未进入指定位置，可考虑重新置管。 13 小结 护理风险具有客观性、损害性和不确定性特征，护理风险也有可预防性，但在护理过程中 ,难免会发生一些护理安全风险，发生后及时合理有 效的进行处理 ,对患者的预后极为重要，同时也将护理风险发生后给患者带来的伤害降低至最小。在日常工作中强化护士对护理风险防范意识，模拟护理风险发生时的场景训练，可增强护士护理风险发生时的处置能力。 当护理风险
19、发生时，第一发现护士原则上在现场组织负责急救（气道方面的护理风险发生后由气道专职护士负责、非气道方面的风险由床位责任护士负责），分工明确，负责急救护士自己要保持镇静，以免给患者带来恐慌，合理的进行抢救，并安慰患者，减轻患者的心理压力。同时求救其他护理人员，由其他护士通知医生和同时准备好急救车、急救 器材以及急救药品，以备随时使用，急救过程中由当班护理组长统一安排协调护理人员，积极配合抢救，同时也确保其他患者的安全。在抢救过程中针对烦燥患者可以适当的使用镇静药物，以保证抢救能够有序正常地进行。抢救结束后及时详细记录护理风险发生、抢救及护理措施实施、处理后结果的全过程。详细交接下一班，对患者的病情进行动态的持续观察，直到患者病情平衡。同时对护理风险发生及时汇报护士长。针对护理风险发生后的应急对策，护士可以沉着冷静处理，以最合理有效的方法处理。对减少医疗费用、减少并发症发生等 ,有积极的作用，同时也对减少患者 再次伤害而发生的护理纠纷起到了积极预防的作用。
