医疗机构换证申请表.doc

批准文号： 字（ ）第 号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称登 记 号 （医疗机构代码）法定代表人（主要负责人）申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）服务对象服务方式注册资金（资金）合计：合计：固定资金：固定资金：流动资金：流动资金：诊疗科目床位（牙椅）备注（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人：