1、 胃癌规范化诊疗指南 (试行 ) 1 1 范围 本规范制定了胃癌（包括食管胃交界癌）的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本标准主要适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对胃癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 早期胃癌 (early gastric cancer,EGC)：是指病变局限于粘膜或粘膜下层，不论有无淋巴结转移的胃癌，在肉眼下大体类型分为隆起型 (I 型 )、浅表型 (II型 )、凹陷型 (III型 )和混合型。 3 缩略语 下列缩略语适用于本指南。 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原 2 4 诊治流程图
2、5 诊断依据 5.1 病因 胃癌的病因迄今尚未阐明，但多种因素会影响胃癌的发生。目前所知主要与下列因素相关：幽门螺杆菌感染；亚硝基化合物；高亚硝酸盐的摄入；二羰基化合物；真菌；遗传性。 5.2 高危人群 5.2.1 性 别：男性患胃癌的几率为女性的 1.5 倍。 肿瘤标志物检测 、 影像学及内镜等检查 组织或病理学检查 拟诊胃癌病例 胃癌门诊 继续随访 可切除性评估 不可切除 可切除 排除诊断 确定诊断 部分早期胃癌 中晚期胃癌 以放化疗为主的综合治疗 以手术为主的综合治疗 高级别上皮内瘤变 粘膜内癌 内镜下微创治疗 随访 3 5.3.2 年龄：胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高。 5.3.
3、3 饮食：加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼。 5.3.4 吸烟：吸烟男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的 2倍。 5.3.5 治疗：接受过胃部手术。 5.3.6 癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉。 5.3.7 家族肿瘤疾病 史 ：包括家族胃癌史，遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等。 5.3.8 恶性贫血：常合并萎缩性胃炎。 5.3.9 肥胖：超过正常体重 20 25公斤的男性患胃癌风险更高。 5.3.10 经济状况：经济较差的地区，胃癌的发病率较高。 5.3 症状 5.3.1 发病时间 发病到就诊时间，在 3 个月之内占 10%，在 3个月至 2年之间占 70%，在 2 年以上占
4、20%。 5.3.2 主要 症状 没有特异性表现。癌症早期几乎不会有症状，以消瘦为最多，其次为胃区疼痛、食欲不振、呕吐等。初诊时患者多已属晚期。早期胃癌的首发症状，可为上腹不适 (包括上腹痛，多偶发 )，或饱食后剑突下胀满、烧灼或轻度痉挛性痛，可自行缓解；或食欲减退，稍食即饱。癌发生于贲门者有进 食时哽噎感，位于幽门部4 者食后有饱胀痛，偶因癌破溃出血而有呕血或柏油便，或因胃酸低，胃排空快而腹泻，或患者原有长期消化不良病史，致发生胃癌时虽亦出现某些症状，但易被忽略。少数患者因上腹部肿物或因消瘦，乏力，胃穿孔或转移灶而就诊。 5.4 体征 5.4.1 早期胃癌可无任何体征。 5.4.2 中晚期胃
5、癌以上腹压痛最常见。 1 3 患者可扪及结节状肿块，坚实而移动、多位于腹部偏右相当于胃窦处，有压痛。胃体肿瘤有时可触及，但位于贲门者则不能扪到。 5.4.3 转移性体征 转移到肝脏可使之肿大 并可扪到结实结节，腹膜有转移时可发生腹水，出现移动性浊音。有远处淋巴结转移时可摸到Virchow淋巴结，质硬而不能移动。肛门指检在直肠膀胱间凹陷可摸到肿块。在脐孔处也可扪到坚硬结节，并发 Krukenberg 瘤时阴道指检可扪到两侧卵巢肿大。 5.4.4 伴癌综合征 包括反复发作性血栓静脉炎 (Trousseau 征 )、黑棘皮病 (皮肤皱摺处有色素沉着，尤其在两腋 )、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性
6、贫血等。 5.5 辅助检查 5.5.1 实验室检查 5.5.1.1 血液检查 常见贫血，约 50为缺铁性贫血，是长5 期失血所致；或由营养缺乏导致恶性贫血，则见巨幼细胞贫血；血沉增快。 5.5.1.2 大便潜血试验 大便潜血试验常呈持续阳性，检测方便，可辅助诊断。 5.5.1.3 肿瘤标志物检测 目前临床所用胃癌标志物主要有CEA、 CA19-9 等，但特异性均不强，联合检测可增加其灵敏性及特异性。 5.5.1.3.1 CEA 癌胚抗原是一种富含多糖的蛋白复合物，是胚胎和胎儿期产生的癌胚抗原，可评价胃癌的预后。与进展低分化腺癌相关，亦与肿瘤大小、浆膜面浸润、淋巴结转移相关，可与其它指标联合应用
7、以评价胃癌的 化疗疗效。如 CEA水平下降范围 50%或降至正常范围并持续 4 周以上，可作为治疗有效指标，如治疗后持续增高，提示预后不良。 5.5.1.3.2 CA19-9（可选择） 是一类含黏液成分的大分子糖蛋白，与肿瘤大小、淋巴结转移及浸润深度相关，是胃癌患者独立判定预后的指标。血清中高水平的 CA19-9 提示胃癌患者生存期缩短，可与其他指标联合应用提示胃癌的腹膜复发、腹腔种植，是比 CEA 更为敏感的指标。 5.5.2 影像学检查 5.5.2.1 胸部 X 射线检查 必须同时拍胸部正位和侧位片，排除 有无肺转移，对于胸片发现病灶而难以定性的可选用胸部增强 CT 检查。 6 5.5.2
8、.2 上消化道造影检查 作为胃癌诊断首选常规检查。行气钡双重对比造影有助于观察肿瘤在胃腔内侵润范围、肿块部位及胃腔狭窄程度、有无幽门梗阻等，并可通过观察胃粘膜的形态、胃壁的柔软程度等，与胃炎性病变、胃壁在性病变及胃淋巴瘤等相鉴别。 5.5.2.3 CT检查 CT检查已广泛应用于临床，有助于观察胃部肿瘤对胃壁的浸润深度、与周围脏器的关系、有无淋巴结转移和远处（如肝脏、卵巢、腹膜、网膜等）转移。对于胃部肿瘤较大者，建议行腹 部、盆腔 CT 检查，以了解盆腔有无转移，特别是对于女性患者，观察有无卵巢转移。对于无 CT 造影剂过敏的患者，均应行增强 CT 扫描，有助于检出微小转移灶。 5.5.2.4
9、MRI 检查（可选） 受设备、扫描技术及检查费用等因素影响， MRI 检查目前尚不能作为胃癌患者的常规检查，但对于超声或 CT 检查怀疑肝转移的患者， MRI 有助于明确诊断。 5.5.2.5 超声检查 超声检查简单易行、价格便宜，可作为胃癌患者的常规检查。主要用于发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移，也可用于锁骨上、颈部淋巴结检查。对于有条件的 医院还可开展超声导引下行肝脏、淋巴结穿刺活检，有助于肿瘤诊断及分期。 各种检查诊断报告均应体现 TNM 分期理念。 5.5.3 腔镜检查 5.5.3.1 内镜检查 是胃癌诊断中最重要的手段之一，对于7 胃癌的定性定位诊断和手术方案的选择具有重要作用。对
10、拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期胃癌检出率的关键。提高胃癌的发现率，是现阶段降低胃癌死亡 率的重要手段之一。 5.5.3.2 超声内镜检查 可直接观察病变本身，还可通过超声探头探测肿瘤浸润深度及胃周肿大淋巴结，是一种较为可靠的胃癌术前分期方法，有助于胃癌的诊断、临床分期及制定手术方案。 5.5.4 细胞学检查 5.5.4.1 内镜细胞学检查 在纤维镜直视下，用冲洗、擦刷及印片 3 种方法取细胞，其阳性率较高；或插入胃管用缓冲液反复冲洗胃壁
11、，再收集缓冲液，沉渣后作涂片进行细胞学检查，两种细胞学检查阳性率均可达 90%以上。 5.5.4.2 腹水细胞学或术中腹腔冲洗或灌洗细 胞学检查 可明确是否存在腹腔游离癌细胞（ FCC），对指导临床分期具有重要意义。 5.5.4.3 穿刺细胞学检查 明确诊断锁骨上淋巴结有无转移。 6 分类和分期 6.1 胃癌的分类 8 胃肿瘤组织学分类（ WHO， 2000） 上皮性肿瘤 上皮内肿瘤 -腺瘤 8140/0 癌 腺癌 8140/3 肠型 8144/3 弥漫型 8145/3 乳头状腺癌 8260/3 管状腺癌 8211/3 粘液腺癌 8480/3 印戒细胞癌 8490/3 腺鳞癌 8569/3 鳞
12、状细胞癌 8070/3 小细胞癌 8041/3 未分化癌 8020/3 其他 类癌（高分化神经内分泌肿瘤） 8240/3 非上皮性肿瘤 平滑肌瘤 8890/0 神经鞘瘤 9560/0 颗粒细胞瘤 9580/0 血管球瘤 8711/0 平滑肌肉瘤 8890/3 胃肠道间质瘤 8936/1 良性 8936/0 不确定恶性潜能 8936/1 恶性 8936/3 Kaposi肉瘤 9140/3 其他 恶性淋巴瘤 边缘区 B 细胞淋巴瘤， MALT 型 9699/3 套细胞淋巴瘤 9673/0 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 9680/3 其他 继发性肿瘤 6.2 分期 9 目前为止胃癌的分期仍未完全一致，较
13、常使用的是美国分期系统，日本胃癌分期系统和 国际抗癌联盟（ UICC） 三种。 目前最新的胃癌分期采用 美国癌症联合协会（ AJCC） 公布的 2009 年胃癌国际分期。 AJCC 胃癌 TNM 分期（ 2009 年第七版） T 分期 Tx： 原发肿瘤无法评估 T0： 无原发肿瘤证据 Tis： 原位癌，上皮内肿瘤，未侵及固有层 T1： 肿瘤 侵犯固有膜、粘膜肌层或粘膜下层 T1a 肿瘤 侵犯固有膜或粘膜肌层 T1b 肿瘤 侵犯粘膜下层 T2： 肿瘤 侵犯固有肌层 T3： 肿瘤 穿透浆膜下结缔组织，而未侵犯脏层腹膜或临近结构 T4： 肿瘤 侵犯浆膜（脏层腹膜或临近结构） T4a： 肿瘤 侵犯浆膜（脏层腹膜） T4b： 肿瘤 侵犯邻近结构 注： 1.肿瘤穿透肌层，进入胃结肠或肝胃韧带，或进入大网膜、小网膜，但未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜 ，这种情况肿瘤就为 T3，如果穿透了这些结构的脏层腹膜肿瘤就为 T4。 2.胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝、隔肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。
