1、 三级医院医疗服务能力标准 （综合医院） （征求意见稿） 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 医政医管局 2014 年 07 月 04 日 编写说明 为落实中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发 2009 6 号）国务院关于印发 “ 十二五 ” 期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发 2012 11 号）和国务院关于印发卫生事业发展 “ 十二五 ” 规划的通知（国发 2012 57 号）文件精神，进一步明确三级医院的功能定位，完善医疗服务体系 ,推进分级诊疗， 适应人民群众不 断增长的健康需求和经济社会发展对卫生事业发展的新要求，我们起草了三级医院医疗服务能力标准
2、（综合性医院） 。 医疗服务能力是指以病人和一定社会人群为主要服务对象 , 以医学技术、设备、诊疗环境为基础服务手段 , 能够提供实际医疗产出的 、 非物质形态的服务 的 最大程度。医疗服务能力包含的主要要素，即医院资源配置、技术人员、工作效率与效果、医疗诊治能力与医疗技术水平等。 本标准由六章组成，涵盖了三级 综合 医院 基本设置、运行绩效、疾病 /手术覆盖、临床专科服务能力、医技科室服务能力，用客观数据来衡量三级 综合 医院 各方面的真实水 平。客观数据来源于 二、 三级医院医疗服务能力基线调查。 本标准适用于三级 综合 医院 。 三级医院 （综合医院） 1 目次 1 基本设置 3 1.1
3、 床位规模 3 1.2 诊疗 科目 3 1.3 医疗设备 4 1.4 人力资源 5 2 运行绩效 5 2.1 工作负荷 5 2.2 工作效率 5 2.3 服务质量 6 3 临床专科医疗服务能力 6 3.1 内科 7 3.1.1 心血管内科 7 3.1.2 呼吸内科 8 3.1.3 消化内科 10 3.1.4 神经内科 12 3.1.5 内分泌科 15 3.1.6 肾病学 17 3.1.7 血液内科 18 3.1.8 免疫学 20 3.2 外 科 22 3.2.1 普通外科 22 3.2.2 骨科 25 3.2.3 神经外科 28 3.2.4 泌尿外科 30 3.2.5 胸外 31 3.2.6
4、心脏大血管外科 33 3.3 妇产科 35 3.3.1 妇科 35 3.3.2 产科 37 3.5 儿科 38 3.5.1 新生儿 38 3.5.2 儿科其他 40 3.6 眼科 46 3.7 耳鼻咽喉科 49 3.8 口腔科 55 三级医院 （综合医院） 2 3.9 皮肤科 57 3.10 感染科 59 3.11 肿瘤科 62 3.12 急诊医学科 63 3.13 康复医学科 65 3.14 麻醉科 66 3.15 重症医学科 67 3.16 中医学科 69 4 医技科室医疗服务能力 69 4.1 药剂科 69 4.2 检验科 70 4.3 病理科 77 4.4 医学影像科 78 5 临床路
5、径单病种平均住院日列表 81 6 疾病病种 /手术及操作覆盖 85 三级医院 （综合医院） 3 1 基本设置 三级 综合 医院是跨 县（ 区 ） 、市、省提供医疗卫生服务，具有全面医疗、教学、科研 、公共卫生服务等功能 的医疗 机构 。应具有与其相适应的基本设置，包括床位规模、诊疗科目、医疗设备以及结构合理的卫生技术人员，以满足三级医院服务功能、技术水平及管理要求。 1.1 床位规模 1.1.1 外科床位数占医院实际开放床位数比例 30%。 1.1.2 重症医学 科 （ 含 所有 专业 ICU）的床位数占医院实际开放床位数比例2%8%。 1.2 诊疗科目 1.2.1 一级诊疗科目 必设一级诊疗
6、科目：预防保健科、 内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科 、口腔科、皮肤科、精神科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、重症医学科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科。 可选一级诊疗科目：小儿外科。 1.2.2 二级诊疗科目 1.2.2.1 内科 必设二级诊疗科目：呼吸内科、 消化内科、 神经内科、 心血管内科、血液内科、肾病学科、 内分泌科。 三级医院 （综合医院） 4 可选二级诊疗科目：免疫学科、老年病科、变态反应科。 1.2.2.2 外科 必设二级诊疗科目：普通外科、骨科、神经外科、泌尿外科、胸外科。 可选二级诊疗科目：心脏大血管外科、整形外 科、烧伤科。 1.2.
7、2.3 妇产科 必设二级诊疗科目：妇科、产科。 可选二级诊疗科目：计划生育科、生殖健康与不孕症科、优生学科。 1.2.2.4 儿科 必设二级诊疗科目：新生儿科 可选二级诊疗科目： 小儿传染病科、小儿消化科、 小儿呼吸科、 小儿心脏病科、小儿肾病科、小儿血液科、 小儿神经病科、小儿内分泌科、 小儿遗传科、 小儿免疫科。 1.2.2.5 医学检验科 必设二级科目：临床体液、血液专业 ， 临床微生物学专业 ， 临床化学检验专业 ， 临床免疫、血清学专业 ， 临床细胞分子遗传学专业。 1.2.2.6 医学影像科 必设二级科目： X 线诊断专业、 计算机断层扫描（ CT） 诊断专业、 磁共振 （ MRI
8、） 成像诊断专业、核医学专业、 超声诊断专业、心电诊断专业、脑电及脑血流图诊断专业、 神经肌肉电图专业、 介入放射学专业、放射治疗专业。 1.3 医疗设备 1.3.1 必设医疗设备 三级医院 （综合医院） 5 全自动生化分析仪、全自动化学发光免疫分析仪、彩超（二维彩超、三维彩超）、 CT（ 64 排及以上）、数字 X 线（ DR、 CR）、 MRI（ 1.5T 及以上）、DSA、数字胃肠透视机、乳腺 X 光机、胃肠 X 光机、小 C 臂。 1.4 人力资源 1.4.1 卫生技术人员 (1) 卫生技术人员与实际开放床位之比 1.2:1 (2) 医师与实际开放床位之比 0.5:1 (3) 护理人员
9、与实际开放床位数之比 0.65:1 (4) 医护比 1:1.56 (5) 临床药师配置：根据医疗机构药事管理规定，至少配备 5 名临床药师。 2 运行绩效 运行绩效反映医疗机构的工作运行能力与管理水平，主要衡量指标包括工作负荷、工作效率、服务质量等方面。 2.1 工作负荷 (1) 年手术及操作人次占出院人次比例 35% (2) 年外科手术人次占外科出院人次比例 65% 2.2 工作效率 (1) 平均住院日 9 天 (2) 床位使用率 95%-100% 三级医院 （综合医院） 6 2.3 服务质量 (1) 住院患者死亡率 0.8% (2) 住院手术死亡率 1.4 (3) 重症医学（ 含 所有 专
10、业 ICU）病死率 (4) 入院诊断与出院诊断符合率 (5) 手术前诊断与术后病理诊断符合率 说明： (3)(4)(5)通过电子病历系统导出指标进行测算，要达到本区域同级别同类别医疗机构平均值。 入院诊断与出院诊断符合率以入院诊断 和 出院诊断 ICD-10 编码前 4位 比较 计算 ， 要求不低于本区域平均水平。 3 临床专科医疗服务能力 三级综合 医院 的主要功能是向几个地区提供高水平的临床专科医疗服务，解决 急危重症及疑难复杂疾病诊疗， 接受二级医院转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养 各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上 临床 科研项目的任务等。 临床专科发展水平是衡
11、量三级 综合 医院医疗服务能力的重要标志，直接反映医院的整体办院水平和学术地位。其必设的临床专科服务能力必须符合本章节标准要求；其可选设的临床专科服务能力必须与本章节相应标准符合。 注 ：疑难重症和关键技术中涉及到的 检验、影像、病理 及药品配置等内容，应 当 由 医院统一设置的医技 科室统一提供。 三级医院 （综合医院） 7 本标准中 代表性病 种 平均住院日 均按第一诊断筛选。 若 患者只有一个诊断，则需符合 临床路径单病种平均住院日 要求 。 3.1 内科 3.1.1 心血管内科 3.1.1.1 疑难重症诊治 (1)必须能够诊治的疑难重症 ： 疾病名称 诊断手段 确诊天数 治疗方法 急性
12、心肌梗死 心电图 +化验 +冠脉造影 1-3 天 静脉 溶栓 +经皮冠状 动脉介入治疗 心源性休克 查体 +CT+彩色多普勒超声心动图 1-3 天 药物 +主动脉内球囊反搏 术 置入术 扩张型心肌病 查体 +彩色多普勒超声心动 图 1-3 天 药物 +心脏再同步化治疗 心房纤颤 心电图 +彩色多普勒超声心 动图 1-3 天 药物 +经皮导管射频消融 术 难治性心力衰竭 查体 +化验 +彩色多普勒超声心动图 1-3 天 药物 +心脏再同步化治疗 感染性心内膜炎 查体 +彩色多普勒超声心动 图 1-3 天 药物 +外科手术 室速室颤 心电图 +彩色多普勒超声心 动图 1-3 天 药物 +埋藏式体内
13、自动复律除颤器置入术 +经皮导管射频消融术 心脏瓣膜病 查体 +彩色多普勒超声心动 图 1-3 天 药物 +介入 +外科手术 限制性心肌病 查体 +彩色多普勒超声心动 图 1-5 天 药物 肥厚型心肌病 查体 +彩色多普勒超声心动 图 1-3 天 药物 +埋藏式体内自动复律除颤器置入术 +化学消融 房室传导阻滞 查体 +心电图 1-3 天 药物 +起搏器植入 阵发性室性、室上性心动过速 查体 +心 电图 1-3 天 药物 +射频 消融术 (2)还可以诊治以下疑难重症，如： 疾病名称 诊断手段 确诊天数 治疗方法 三级医院 （综合医院） 8 先天性心脏病 查体 +彩色多普勒超声 心动图 1-4
14、天 介入封堵 +外科手术 3.1.1.2 关键医疗技术 (1)必须开展的关键技术 名称 应用范围 经皮导管射频消融术 室上性室性心动过速 主动脉内球囊反搏术 心源性休克 泵衰竭 冠脉血流储备测定 冠心病 超声引导下心包穿刺术 心包积液 紧急临时起搏器安装 急诊临时起搏或选择性临时起搏 心脏再同步化治疗 难治性心力衰竭 冠状动脉 光学 相干断层成像 冠心病 (2)还可以开展以下关键技术，如： 名称 应用范围 经皮冠状动脉 介入治疗技术 冠心病 先心病介入封堵术 先心病 埋藏式体内自动复律除颤器置入术 室性心动过速室颤 空间定位射频消融术 心房纤颤 顽固性高血压 经皮肾动脉 交感神经 消融 术 原发性高血压 永久起搏器置入术 病态窦房结综合征 房室传导阻滞 3.1.1.3 代表性病种 平均住院日 代表病种名称 平均住院日 高血压 9 冠状动脉粥样硬化性心脏病 9 急性冠状动脉综合征 7 不稳定性心绞痛 9 急性 ST 段 抬高性心肌梗死 11 心律失常 12 阵发性室上性心动过速 8 心房纤颤 5 室性心动过速 10 心功能不全（心功能 III、 IV 级） 8 扩张型心肌病 12 风湿性心脏 瓣膜 病 9 肥厚性心肌病 7 3.1.2 呼吸内科
