1、1 2019 年上海市产业转型升级发展 （ 产业技术创新 ） 专项资金项目 申报表 （模版） 申报专题： 产业技术平台创新专题 申报方向： 项目名称： 申请主体（单位）： （加盖单位公章） 单位负责人：职务：电话： 项目负责人：职务：电话： 通讯地址： 邮政编码：电话： 年月日 2 填 写 说 明 一 、本申报表是申报单位申报上海市产业转型升级发展专项资金项目（ 产业技术平台创新专题 ）的重要依据，各栏目务必认真填写。填写时各栏目不得空缺，无此内容时填 “无 ”，无此数据时填“ 0”。文字叙述应 简明扼要 ，数据应真实、准确， 可靠。 二 、 申报专题选择参见当年正式发布的申报通知专题类型填写
2、。 三 、 “知识产权情况”指与本项目相关的自主知识产权（专利、计算机软件著作权、集成电路布图设计登记等）情况。 四 、申报材料必须附上规定的有关附件资料（详见申报要求）。 五 、申报材料报送要求：书面材料一式两份（含附件），申报单位必须确保书面材料和网上系统填报内容一致。 六 、装订要求：纸质申报材料必须使用 A4 纸双面印刷，装订平整。不采用胶圈、文件夹等带有凸出棱边的装订方式。于左侧装订成册，各档空格不够时，请自行加页。采用普通纸质材料作为封面。资料排序 应按前申报表、后附件资料（应附清单）装订成册。 七 、申报单位根据具体需要，可另提出补充说明文件。 八 、 申报材料经评审通过后，即作
3、为项目合同书的附件。 九、 为加强专项资金项目审核、进一步了解申报单位的信用状况， 将对企业法人代表或项目负责人个人信用信息开展查询 。 3 一、 企业基本信息表 企业（单位）名称 组织机构代码 - 统一社会信用代码 注册地址 * 注册时间 * 纳税 区县 * 所在区县 注册资金（万元） * 其中外资（含港、澳、台）比例（ %） * 联系地址 * 邮编 * 开户银行 * 帐号 * 信用等级 主管部门 * 法人代表 * 联系电话 电子邮件 法人代表证件类别 * 法人代表证件号码 * 经济类型 * 国有企业（独资企业）国有企业（联营企业）4 有限责任公司（国内合资） 有限责任公司（中外合资）有限责
4、任公司（外商投资企业与内资合资） 有限责任公司（台港澳与境内合资）有限责任公司（外国法人独资） 有限责任公司（台港澳法人独资）有限责任公司（自然人投资或控股） 一人有限责任公司（法人 /自然人独资）一人有限责任公司（外商投资企业法人独资） 股份有限公司（国有控股，上市）股份有限公司（国有控股，非上市） 股份有限公司（中外合资，上市）股份有限公司（中外合资，非上市） 股份有限公司（台港澳与境内合资，上市）股份有限公司（台港澳与境内合资，未上市）社会团体事业单位政府机关民办非企业其他企业 高新技术企业 是 否 高新技术企业证书号 企业技术中心 国家级企业技术中心 市级企业技术中心 区级企业技术中心
5、 上海市产学研合作创新示范基地 * 是 否 5 上海市“专精特新”中小企业* 是 否 主要股东 (按股权比例列出前 三名 )及所占股权比例 股东名称 所占股权比例 * * 主营业务 * 企业（单位）名称 * 二、 单位扩展信息表 1.主要股东（前三）上年度财务状况表 股东名称 企 业 资 产 总 计（万元） * 资产负债率（ %） * 主营业务收入* 利润总额（万元）* 净利润（万元） * 纳税总额（万元） * 利税率（） * 固定资产净值（万元） * 出口创汇（万美元） 研究与试验发展经费支出（万元）* 政府补助金额（万元） * 加计扣除额（万元） * 2.企业技术开发人员情况表 专职 研究
6、与实验开发人员总数 其中 博士 硕士 本科 大专 其中 高级职 中级职 初级职 其他高级专 6 称 称 称 家 3.企业及主要股东知识产权情况表 企业名称 带出 2018年被受理的发明专利申请数 件 截至 2018 年底拥有的全部有效专利数 件 集成电路布图设计专有权 件 软件著作权 件 股东名称 2018年被受理的发明专利申请数 件 截至 2018 年底拥有的全部有效专利数 件 集成电路布图设计专有权 件 软件著作权 件 三、项目基本信息表 1.项目基本信息 企业名称 项目名称 * 项目实施地址 * 邮政编码 * 电话 * 项目分属领域 项目开始时间 * 项目结束时间 * 项目负责人 * 手
7、机 * 证件类别 * 证件号码 * 固定电话 * 职务 * 学历 * 专业 * 电子邮箱 * 主要贡献 * 项目联系人 * 手机 * 证件类别 * 证件号码 * 电子邮箱 * 7 2.项目人员情况表 项目人员 工作单位 职务 /职称 学历 专业 主要负责领域 可添加 3.协同单位信息 单位名称 通信地址 项目联系人 手机 电子邮件 座机 4.项目概述 *项目必要性（ 500 字以内） *项目目标（ 500字以内） *项目内容 (1000字以内） *关键技术（ 500字以内 *创新性 （ 500 字以内） 考核指标 （需量化且可考核） 1、科技攻关目标及技术水平 2、新形成的协同创新机制及平台
8、3、取得的知识产权和创新产品（服务） 4、创新成果转化 项 目 计 划 进 度（按季度 编写）（ 1000 字以内） * 四、 研发资金情况表 （根据上海 市产业技术创新专项支持实施细则规定， 本专题 支持标 准不超过项目相关投入的 50%，最高不超过 300 万元。） 8 研发总投入 *（万元） （指项目实施期限内所产生的研发设计费、购置专用科研仪器设备、引进技术、原材料损耗、测试、协作和调研等费用。） 筹款方式 申请专项资助额度 *（万元） 自筹（万元） 银行贷款（万元） 其它（万元） 研发费用明细表 费用名称 （没有的费用可填 0） 内容 金额 （万元） 固定资产投资 设备投资 专用科研
9、仪器设备 涉及项目研发的专用科研仪器设备的购置 专用软件或专利技术购置 引进技术等费用 研发投入 研发或设计费 研发人员费用 与研发项目相关研发人员的工资、奖金、津贴（注：不含四金及福利费） 研发用耗材费用 不构成研发设备的研发用品的消耗费用 试制用原材料 与项目研发相关所消耗的材料费用 试制用燃料及动力费 试制用燃料费 主要指项目所耗用的水、电、气等费用 试制用动力费 测试化验及加工费 测试化验费 与项目研发所需要的测试、化验、加工费用； 加工费 项目调研费用 与项目相关的前期调研费用 会务费与差旅费 与项目相关所发生的会务及差旅费用 资料、印刷、知识产权事务费、论文费用 项目研发完成涉及各
10、项专利的申请、成果转化等发生的费用 协作研究费 委托独立第三方参与研发和协作研究的费用 9 基本预备费 按照项目预算的编制要求，预计的项目预备费，一般控制在上述预算项目合计的 1.5%2% 合计 1.专用科研仪器设备购置清单 名称（型号） 用途 单价 数量 金额（万元） 合计 2.专用软件或专利技术购置清单 名称（型号） 用途 单价 数量 金额（万元） 10 合计 五 、获得或正在申请国家和地方资助的情况 序号 项目名称 立项时间 立项部门（国家及本市） 项目总投资 支持金额 项目起止日期 是否验收 六 、 项目承担单位负责人审查意见 (对项目工作基础、经费预算及能否保证计划所需人力、物力等签署具体意见 ) 本单位郑重承诺提供的申报材料、资金筹措方案、财务能 力均真实有效，该项目未获得其他政府性资金支持。如有弄虚作假的行为，本单位承担全部法律责任。 财务部门负责人签章： 行政领导人签章：
