1、ZSCDC/P40012A 第 1版 第 1次修改 第 页 共 页 用人单位基本情况表 检测任务编号： 企业名称 企业地址 单位性质 行业类型 产品及产量 联系人 联系电话 企业总人数 生产工人数 工作制 度 工艺流程 调查人员 企业陪同人 调查时间 填表说明： 1. 单位性质：如国有企业、私营企业、外资企业、集体企业、合资企业等； 2. 行业类型：如造纸及纸制品业、化工 业、家具业、服装纺织制造业、皮革制品业、机械设备业、金属制品业、塑料制品业等； 3. 产品及产量：填写格式举例： 1.XX 产品 XX 吨 /年； 2.XX 产品 XX吨 /年 ；或 1.XX 产品 XX 件 /年； 2.X
2、X 产品 XX 件 /年； 3.XX 产品 XX吨 /年 ； 4. 工作制 度 ：填写格式为 排班方式 ， X 天 /周， X 小时 /天； 排班方式 如：白班制、三班两倒、四班三倒、两班两倒 等 。 5. 工艺流程：填写格式举例： XX 工艺 XX 工艺 XX 工艺 XX 工艺；或者用文字简单表述。 ZSCDC/P40012A 第 1版 第 1次修改 第 页 共 页 现场调查记录表 表 1-1 劳动者工作日写实调查表 用人单位 名称： 检 测任务编号 ： 车间 /工作场所 岗位（工种） 工作制度 岗位总人数 最大班及人数 写实人数 姓名 工龄 工作场所及工作内容描述 工作时间 工作地点 工作
3、内容 耗费 工时 接触职业病危害因素 备注 接害时间合计 / / / 车间 /工作场所 岗位（工种） 工作制度 岗位总人数 最大班及人数 写实人数 姓名 工龄 工作场所及工作内容描述 工作时间 工作地点 工作内容 耗费 工时 接触职业病危害因素 备注 接害时间合计 / / / ZSCDC/P40012A 第 1版 第 1次修改 第 页 共 页 车间 /工作场所 岗位（工种） 工作制度 岗位总人数 最大班及人数 写实人数 姓名 工龄 工作场所及工作内容描述 工作时间 工作地点 工作内容 耗费 工时 接触职业病危害因素 备注 接害时间合计 / / / 车间 /工作场所 岗位（工种） 工作制度 岗位
4、总人数 最大班及人数 写实人数 姓名 工龄 工作场所及工作内容描述 工作时间 工作地点 工作内容 耗费 工时 接触职业病危害因素 备注 接害时间合计 / / / ZSCDC/P40012A 第 1版 第 1次修改 第 页 共 页 车间 /工作场所 岗位（工种） 工作制度 岗位总人数 最大班及人数 写实人数 姓名 工龄 工作场所及工作内容描述 工作时间 工作地点 工作内容 耗费 工时 接触职业病 危害因素 备注 接害时间合计 / / / 车间 /工作场所 岗位（工种） 工作制度 岗位总人数 最大班及人数 写实人数 姓名 工龄 工作场所及工作内容描述 工作时间 工作地点 工作内容 耗费 工时 接触
5、职业病危害因素 备注 接害时间合计 / / / ZSCDC/P40012A 第 1版 第 1次修改 第 页 共 页 车间 /工作场所 岗位（工种） 工作制度 岗位总人数 最大班及人数 写实人数 姓名 工龄 工作场所及工作内容描述 工作时间 工作地点 工作内容 耗费 工时 接触职业病危害因素 备注 接害时间合计 / / / 车间 /工作场所 岗位（工种） 工作制度 岗位总人数 最大班及人数 写实人数 姓名 工龄 工作场所及工作内容描述 工作时间 工作地点 工作内容 耗费 工时 接触职业病危害因素 备注 接害时间合计 / / / ZSCDC/P40012A 第 1版 第 1次修改 第 页 共 页
6、车间 /工作场所 岗位（工种） 工作制度 岗位总人数 最大班及人数 写实人数 姓名 工龄 工作场所及工作内容描述 工作时间 工作地点 工作内容 耗费 工时 接触职业病危害因素 备注 接害时间合计 / / / 车间 /工作场所 岗位（工种） 工作制度 岗位总人数 最大班及人数 写实人数 姓名 工龄 工作场所及工作内容描述 工作时间 工作地点 工作内 容 耗费 工时 接触职业病危害因素 备注 接害时间合计 / / / 调查人： 陪同人： 调查日期： 年 月 日ZSCDC/P40012A 第 1版 第 1次修改 第 页 共 页 表 1-2 劳动岗位定员表 用人单位 名称 ： 检测任务编号： 序号 车
7、间 工种 总人数 工作时间 （ h/d， d/w） 排班方式 备注 合计 / / / / 说明 ： 调查人： 陪同人： 调查日期： 年 月 日ZSCDC/P40012A 第 1版 第 1次修改 第 页 共 页 表 2 劳动者作业情况调查表 用人单位 名称 ： 检测任务编号： 岗位（工种） 人数 作业地点 接触职业病危害因素 接触时间 （ h/d) 职业病防护设施 个人防护用品 工作内容、过程和工作方式 备注 名称 使用情况 名称 /型号 使用情况 说明 ： 调查人： 陪同人： 调查日期： 年 月 日 ZSCDC/P40012A 第 1版 第 1次修改 第 页 共 页 注： 车间平面布局 /设备布局布置 见附图 。 调查人： 陪同人： 调查日期： 年 月 日 表 3 设备设施布局情况调查表 用人单位 名称 ： 检测任务编号： 车间 设备名称 数量 （ 总数 ） 型号 运行数量 备注 说明 ： ZSCDC/P40012A 第 1版 第 1次修改 第 页 共 页 表 4 物料及工艺情况调查表 用人单位 名称 ： 检测任务编号： 序号 名称 主要成分 年产（用）量 使用岗位（或场所） 备注 生产工艺情况描述或工艺流程图 ： 说明 ： 调查人： 陪同人： 调查日期： 年 月 日
