1、EB病毒感染及其相关疾病,对人致病的疱疹病毒,疱疹病毒,一.EBV分子生物学特点与功能,在细胞外成熟的病毒颗粒为球形,直径为150-180有一个蛋白囊膜。囊膜内是20面体的核衣壳,由62个管状粒子粒组成。核衣壳内是直径约5的致密体,主要携带病毒基因组的线状双链DNA,EB病毒结构,1964年Epstein Achong和Barr首次从淋巴瘤细胞株分离出疱疹样病毒,命名为EB病毒。,EBV抗原性EBV抗原性可分成两大类:一、病毒增殖感染相关的抗原；二、病毒潜伏感染时表达的抗原。病毒增殖感染相关的抗原(1)EBV早期抗原(EA)在病毒增殖开始时产生的,是病毒增埴早期诱导的非结构蛋白,分为EAR、E
2、AD,后者具有EBV特异的DNA多酶活性。EA出现是EBV活跃增殖的标志。,(2) EBV病毒壳抗原(VCA)是病毒增殖后期合成的结构蛋白,存在于胞浆和核内。VCA与病毒DNA组成核衣壳,最后在核出芽时获得包膜装配完成完整的病毒体。(3) EBV膜抗原(MA)位于病毒感染的细胞膜上,病毒的囊膜上也有这种抗原,是EBV的中和抗原,其中的糖蛋白gp340能诱导出中和抗体。,2 、EBV潜伏感染时表达的抗原(1)EBV核抗原(EBNA)所有EBV感染和转化的B细胞核内都可检出这种核抗原包括EBNA1, EBNA2,EBNA3, EBNA3B, EBNA3C 主导蛋白(2) EBV潜伏膜蛋白(LMP)
3、:是病毒潜伏感染增殖转化细胞时出现的膜抗原,包括LMP1, LMP2A, LMP2B。LMP1是诱导细胞转化的主要因子,是目前唯一证实的EBV恶性转化基因。,二、EBV主要致病机制,主要通过唾液传播，也可经输血传染EB病毒在口咽部上皮细胞内增殖，然后感染B淋巴细胞,EBV包膜pg350/220 + B细胞膜上EBV受体CD21 细胞内吞作用进入内网，进入细胞核 状态1： DNA呈线性、滚动复制细胞裂解 状态2： 脱壳，EBDNA环化成附加体，存在于 染色体之外，随宿主细胞复制而复制， 潜伏状态 感染B细胞进入血循环可造成全身性感染在B细胞内引起两种形式的感染增殖性感染 非增殖性感染不同感染状态
4、时表达的抗原不同。,EBV感染B淋巴细胞的免疫反应,EBV抗原静止TH（CD4）转化为 活化的TH （两种形式） 辅助B细胞产生抗体的TH 静止的B细胞 浆细胞 抗体（体液免疫） 诱导性T细胞（Ti） 前体CTL变成效应CTL 淋巴毒素 靶细胞自杀 （特异性免疫） 穿孔素 靶细胞破坏 前体TDTH变成效应TDTH，释放淋巴因子，迟发型超 敏反应TS（CD8）缓慢激活，抑制作用，形成抑制性免疫环路,增殖性感染溶细胞性感染,增殖性感染溶细胞性感染,病毒增殖，感染细胞溶解死亡增殖性感染相关抗原EBV早期抗原（EA） 非结构蛋白，具DNA多聚酶活性EBV衣壳抗原（VCA） 与病毒DNA组成EBV的核衣
5、壳EBV膜抗原（MA） EBV的中和抗原,非增殖性感染,包括： 潜伏感染： 病毒基因组处于潜伏状态 感染的B细胞有大约10%的B细胞发生转化，成为能够无限期生长的淋巴母细胞样细胞系（“永生化” ）。转化B细胞受到某些条件的促发，可发生染色体易位并致恶性转变。的可被激活而转为增殖性感染 恶性转化： 转化的B细胞受到某些条件的促发，可发生染色体易位并致 癌变,潜伏感染相关抗原 EBV核抗原（EBNA）：感染和转化的B细胞核内均可检出 潜伏感染膜蛋白（LMP）：潜伏感染B细胞的表面抗原,非增殖性感染,慢性活动性感染,EBV不进入潜伏感染或潜伏感染状态下的EBV可出现再次激活，大量复制，引起严重的病理
6、改变，称为慢性活动性EB病毒感染。,三、EB病毒感染的血清学诊断,（1）1病毒特异性诊断 抗体诊断,抗EBV抗体：早期和晚期,抗EBV抗体：早期和晚期,病程,周,月,抗体滴度,早期阶段,晚期阶段,症状,（2）抗原诊断EBV各项抗体是临床诊断EBV感染的重要指标之一 实时荧光定量PCR技术检测,EBV感染疾病的血清学诊断感染类型 VCA(IgG.) VCA(IgM.) EA EBNA既往无感染 - - - -IM(急性期) + + + -IM(恢复期) + +/- +/- -既往感染 + - 低+/- +慢性活动感染 高+ +/- 高+ -,血清学诊断中常见的问题,5% 的EBV新近感染，抗VC
7、A抗体(IgM)阴性在罕见的病例中，抗VCA抗体(IgM)会持续阳性只有70-80%的EBV新近感染抗EA抗体(IgG)阳性血清学阴性也不能排除EBV急性感染慢性活动性EBV感染，抗EBNA-1抗体(IgG)通常会阴性细胞免疫受到抑制，可导致继发性的抗EBNA-1抗体阴性细胞免疫受到抑制，可导致抗CA抗体(IgG)和抗EA抗体 (IgG)滴度升高,2非病毒特异性检查（1）形态学检查：异常淋巴细胞, 通常大于10% , 第2周为高峰, 持续48周。（2）嗜异凝集试验( P - B - D试验)：不是EBV特异性试验, 但对传染性单核细胞增多症尚较特异, 阳性出现早, 在上世纪90年代以前一直是诊
8、断传染性单核细胞增多症的重要手段。,四、EB病毒感染的临床类型和治疗,1.传染性单核细胞增多症（）2.连锁淋巴细胞增生综合征()3.病毒相关的噬血细胞综合征(HLH)4.慢性活动性病毒感染5.口腔毛状黏膜白斑病()6.恶性肿瘤,病毒感染的临床表现-1,1.传染性单核细胞增多症（I）免疫功能正常的人初次感染EBV后约有50%表现为典型的传染性单核细胞增多症(IM)。IM时EBV主要感染B细胞,继之引起T细胞的强烈反应,形成周围血中可见到的异常淋巴细胞,也就是活化的抑制性T细胞。病理改变:淋巴组织的良性增生,肝、脾、心肌、肾、肾上腺、肺及中枢神经均可受累,表现为异常的淋巴细胞浸润。临床改变：以发热
9、、咽峡炎、肝脾淋巴结肿大及外周血异型淋巴细胞增多为主要表现,如无并发症预后大多良好。IM病死率为1%2%,多死于并发症。,IM的常见并发症,（1）气道阻塞EBV引起鼻咽部、腭和扁桃体肥大及其周围软组织水肿,导致气道阻塞。其发生率小于5%。（2）药物性皮疹1967年,Pullen和Patel首次报道IM患者在应用氨苄青霉素(或阿莫西林)后出现红色斑丘疹,有瘙痒感,以躯干为主,可累及手足心,持续1周左右后出现少许脱屑。由于氨苄青霉素抗体免疫复合物沉积引起,多发生于成年人,无需特殊处理。,（3）血液系统并发症EBV可使机体产生自身抗体以及其他多种抗体，这些抗体可与正常组织中具有相似结构的蛋白质发生交
10、叉反应,引起造血系统异常:IM患者中约有3%发生自身免疫性溶血性贫血再生障碍性贫血是一个少见并发症,多发生于病程的第3周,免疫功能正常的患者48d可以完全恢复造血。25%50%患者在病程的23周可发生轻度血小板减少,重度血小板减少少见。 EBV引起患者体内血小板相关抗原IgG升高。约3%的患者发生粒细胞减少(10和EBNA10诊断急性EBV原发感染VCA-EADR-IgG40表示EBV再激活血清学不能明确EBV急性感染或再激活者应测血清/血浆中EBV游离DNA，如其拷贝数增高可确诊EBV-HLH,诊断,EBV-HLH的病理生理机制及转归,举例,一般资料：男11例,女5 例;年龄0. 814 岁
11、主要表现：发热,肝、脾、淋巴结大,皮肤黄染、出血点,皮疹血常规：二系减少4 例,三系减少12 例骨髓检查：均找到噬血细胞肝功能：转氨酶、乳酸脱氢酶(LDH) 升高,高三酰甘油血症;血清铁蛋白( SF) 、2微球蛋白 增高,纤维蛋白原降低。激活的部分凝血活酶时间(APTT) 、凝血酶原时间(PT) 延长;尿2MG增高2 例。CD3 比例异常,CD4/ CD8、NK细胞降低,白细胞介素22 受体( IL22R) 、IL26 、IL28 、肿瘤坏死因子( TNF) 增高EB 病毒抗体( IgM) 阳性16例,病例,患儿，男，14岁“间断发热2月”之主诉入院2月前无明显诱因出现发热，呈昼轻夜重，体温最
12、高达41 ，白天体温可降至正常（37），不伴寒颤、头痛、咳嗽、呕吐、腹泻等不适，精神可。当地医院按“上感”给予“双黄连” 7天后体温正常。停药2天后再次出现发热，热型同前。当地口服药物（具体不详）后好转。停药后23天再次出现发热，县医院给予“青霉素” 静点7天后体温下降。停药后再次出现发热，为求进一步诊治，遂来我院，遂以“发热待查”收住入院。自发病以来，精神可，食納夜休均可，小便正常，大便较干，色黄。,入院查体： T38.5 ，P140bpm，R40bpm，Bp11560mmHg，Wt35kg，神志清，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及皮下出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，咽略红，扁桃
13、体肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率140次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝肋下未及，脾肋下刚及，脐周有压痛并可触及一包块，边界不清，质软，腹部叩诊呈鼓音。肠鸣音4次分，生理反射存在，病理反射未引出。,血常规：WBC3.52109L，Hb103gL,Plt74109L，N50.5，M14.2，L34.7IgG:722.00mg dl 。IgA 、 IgM均正常生化系列示：ALT 68IU L,AST 82IU L,R-GT 43U L,TCHO 5.82mmol/L,LDH 363IU/L EBV-DNA 3.25E+004IU/ml(10E+003) 结缔组织全套均
14、呈阴性,结明试验阴性,T细胞亚群比例正常。ESR 41mm/h。 C4 43.70mg/dl ,CRP 3.43mg/dl 。C3、RF、ASO均正常。凝血全套示：PT 9.6秒，TT25.90秒,FIB-C 488.50mg/dl 。 腹部B超示脾大。 骨髓象示：1.骨髓中网状细胞易见，有嗜血现象。 2.红系有病态造血现象。 3.血片中杆状粒细胞、淋巴细胞比例偏高。,EBV-HLH治疗,EBV-HLH预后不好，病死率高，且发病年龄越小，预后越差 最新的治疗方案HLH-2004治疗方案初始治疗（1-8周）巩固治疗（第9周开始）,初始治疗(1- 8 周) 地塞米松：10mg/ (m2 d) ,2
15、 周; 5mg/ (m2 d) , 2周; 2.5mg/ (m2 d) , 2周; 1.25mg/ (m2 d) , 1周;减停1 周VP16 ：150mg/ m2 , 2 次/周, 2 周; VP16 每次150mg/ m2 , 1 次/周, 6 周。环孢素A：6mg/ ( kgd) ,口服,使血药浓度维持在200mg/L左右。有神经症状者或脑脊液异常MTX与泼尼松龙二联鞘注第3周开始,每周1次,共4次。,EBV-HLH治疗,维持治疗(9-40周) 地塞米松：10mg/ (m2 d) , 3d /2 周VP16 ：150mg/ m2 , 1次/2周环孢素A：同初始治疗,直至40周后造血干细胞
16、移植（SCT）SCT 适应于FHL 、XLP及对VP-16等化疗反应不佳的EBV-HLH患者SCT的目的在于通过干细胞移植重建免疫，使患者获得对EBV的正常免疫反应，消灭EBV感染及造成的免疫损伤SCT应尽早进行，一旦错过时机，将会导致预后不良,EBV-HLH治疗,慢性活动性EB病毒感染I是一种自限性淋巴细胞增生性疾病,一般持续36周。大多数患者转变成无症状的病毒携带者,极少数的患者发展成慢性活动性病毒感染状态。,EB病毒感染的临床表现-4,概念及发病机制,处于潜伏感染状态下的EBV可出现再次激活，大量复制，引起严重的病理改变，称为慢性活动性EB病毒感染 原因可能包括机体免疫系统、病毒方面及双
17、方平衡的破坏等因素 主要病理过程并非感染本身，而是感染细胞的克隆增生 T细胞感染及克隆增生是CAEBV的发病机制 之一 有可能使巨噬细胞活化吞噬血细胞，即出现HLH,主要症状和体征,发热（92.7%）,可呈现低烧、中等度烧及高烧，合并HLH时常常出现高烧不退肝脏肿大(79.3% ) , 脾脏肿大(73.2% ) , 肝功能异常(67.1% )血象异常：血小板减少症(45.1% ), 贫血(43.9%), 淋巴结病(40.2%) 蚊虫过敏, 表现为蚊虫叮咬后局部皮肤的红斑、水疱及溃疡形成，并且伴有高烧。皮疹，皮肤牛痘样水疱, 腹泻及视网膜炎,实验室检查,常规检查及针对受累器官功能的检查EBV抗体
18、滴度实时荧光定量PCR测定外周血血浆中EBV游离 拷贝数即VL较EBV抗体滴度对临床 诊断及病情监测更有意义,诊 断,I. 下述情况持续6月以上a)从EBV原发感染开始症状一直持续b)EBV抗体滴度异常 （包括抗VCA-IgG 1：5120 EA抗体1：640 EBNA抗体1：2。,诊 断,II主要脏器受损的组织学标志a)淋巴结炎b)噬血现象c)脑膜脑炎d)持续性肝炎e)脾肿大f) 间质性肺炎g) 骨髓增生不良h)视网膜炎,III证实受损组织或外周血中EBV数量增多a)受损组织中EBV的DNA、RNA或蛋白增多b)外周血中EBV的DNA水平增高诊断CAEBV需满足上述每一项中的至少一条并排外任
19、何免疫缺陷包括HIV感染,诊 断,诊断,CAEBV并不是一种独立的疾病,诊断CAEBV的同时需要加上主要病理损害器官的疾病，如： 恶性淋巴瘤、HLH、冠状动脉瘤、心肌炎等如果临床疾病与EBV相关，但外周血中抗体滴度或EBV的DNA拷贝数不增高，则只能诊断为慢性 EB病毒感染（CEBV）合并严重合并症的CAEBV称为严重慢性EB病毒活动性感染（SCAEBV），包括淋巴瘤、心肌病、冠状动脉瘤、HLH及肝功能衰竭等,治疗,抗病毒治疗 常用阿昔洛韦、更昔洛韦或乌环鸟苷等 干扰素及细胞因子免疫治疗：输注自体EBV特异性T细胞常规化疗：合并恶性淋巴瘤或NK细胞白血病HLH04治疗方案：合并EBV-HLH造血干细胞移植可有效降低CAEBV 患者病毒载量但因CAEBV患者常有多器官损害及严重合并症，移植后发生并发症的风险较大,口腔毛状黏膜白斑病()一种舌外侧缘疣状病灶，最初在人类免疫缺陷病毒携带者中发现，但目前已在多种器官移植者。病灶中可以检测出病毒核酸及病毒基因组的表达产物。免疫,EB病毒感染的临床表现-5,恶性肿瘤血液系统:B /T/NK细胞淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤,Burkitts淋巴瘤,原发性渗出性淋巴瘤非血液系统:胃癌,肝细胞癌,鼻咽癌,淋巴上皮样肉瘤,唾液腺肿瘤,乳腺癌,胸腺瘤,EB病毒感染的临床表现-6,Thank you,
