1、麻醉药品在癌痛治疗中的临床应用公安县中医院 呙清临,疼痛,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。 疼痛是一种主观感受。,中国人对疼痛的认识,疼痛要忍受忍痛是美德-关公刮骨疗毒成为千古佳话,对疼痛的认识,有很多时候我们对疼痛是漠然的。这在非癌痛中非常常见（如：生孩子、做手术），一个健康人突然说自己很痛，就连其最亲近的人也未必相信。疼痛常常被低估。疼痛永远是恶性的，需要治疗，癌痛更是如此。,疼痛病人药物治疗严重不足 ！,86受调查医生表示： “大多数病人未能得到足够的药物镇痛治疗！”Von Roenn JH, Cleeland CS, Gonin R, et al.
2、 Ann Intern Med, 1993,消除疼痛是基本的人权！ Pain relief is a basic human right！ 疼痛是第五生命体征！ Pain is the fifth vital sign !,“By any reasonable code, freedom from pain should be a basic human right, limited only by our knowledge to achieve it .” Liebeskind JC & Melzack R 1987,理念的共识：“疼痛-第五生命体征”,疼痛管理新标准：疼痛评价、治疗在临床
3、具有优先地位；疼痛-第五生命体征，与体温、呼吸、脉搏、血压同样重要；病人有权利要求重视其疼痛的诊治。 美国医疗机构评审联合委员会 James Campell, 美国疼痛协会主席,癌痛,进入21世纪，肿瘤问题日显突出，肿瘤发病率逐年增高，已居死亡原因的第一或第二位，并且大部分患者伴有疼痛！ 我国每年发病近700万 癌痛发生率51-62%,新诊断患者1,2,积极治疗期1,2,肿瘤晚期1,2,完成治疗患者3,25%,33%,33%,75%,1. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 6t
4、h ed. 2008.2. Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain. V. 1.2010. 3. van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 2007;18: 1437-1449.,癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状,癌症引起的疼痛,疼痛对癌症患者的影响,痛不欲生的感觉,坐卧不安的感
5、觉,使患者失去尊严，失去生活信心，自杀率提高。,使生活全无乐趣，生命失去意义，严重影响生命质量。,影响QOL 使患者本人和亲友难以正常 生活，严重影响生活质量。,免疫能力降低 癌症扩散加速。情绪低落 抑郁难以接受正常治疗。,疼痛对癌症患者的影响,对癌症与癌痛的认识,癌症难以治愈 但癌痛可以控制。控制癌痛是现实要求 战胜癌症是长期目标。,医务工作者应积极评估和治疗患者的疼痛！应该象治疗高血压、糖尿病一样治疗癌性疼痛！,提倡规范化的疼痛治疗,最大的镇痛效果最小的副作用最大限度减少病人的负担提高病人生活质量要实现上述目标必须规范化使用止痛药物！提倡联合用药、多模式镇痛！,三阶梯镇痛方案及原则,基本原
6、则：1、口服给药2、按时给药3 、按阶梯给药4、用药个体化5、注意具体细节,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,非甾类抗炎药发现与认识历史,临床医生的困惑,当疼痛患者具有高龄、胃肠道、心血管、肾脏等使用NSAID类药物的危险因素时，我们怎么办？虽然不具有上述因素，单用NSAID类药物止痛效果不好，我们怎么办？,阿片类药物,阿片类药物-最古老、最主要的止痛药“尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样，但是在所有的止痛治疗方法中，阿片类是癌痛治疗不可少的药物。对中重度癌痛病人，阿片类止痛药物具有无可取代的地位
7、。因此，国际麻管局（INCB）强调必须保证止痛治疗的阿片类药物供应。,WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标,2002-2006年中国/美国吗啡消耗量,数据来自INCB（国际麻醉品管制局）2007年报告,癌痛控制不满意的原因,医务人员的因素 疼痛评估的缺失 药量的不足 辅佐药物的使用不当 毒副作用的处理不及时 患者心理和灵性问题患者的因素 成瘾 失效 不能得到药物 不能耐受的毒副作用,如何实现癌痛的个体化治疗,癌痛的个体化治疗,及时的癌痛评估正确的止痛药物应用（种类、剂量）毒副作用的处理心理、灵性照护,判断癌症患者疼痛的标准,患者的述说出于种种考虑，常常有不同的倾向。 患者说痛，
8、就是痛; 患者说有多痛，就有多痛,疼痛评估,全面的疼痛评估和治疗中及时疼痛评估非常重要疼痛评估方法 疼痛评估内容,疼痛程度的评估,数字分级法(NRS) 用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。,无痛,最剧烈疼痛,根据主诉的疼痛分级法(VRS) 0级：无痛 1级（轻度）虽有疼痛但可以忍受，能正常生 活，睡眠不受干扰。 2级（中度）疼痛明显，不能忍受，入眠浅， 易疼醒，要求服用止痛剂 3级（重度）疼痛剧烈，不能忍受，需要服用 止痛剂，睡眠受到严重干扰。,疼痛程度的评估,疼痛强度的描述,对轻微疼痛，患者和医师描述相似。对中重度疼痛的描述，
9、患者相对于医师的评价，倾向于更强些。患者和护士、家庭医师、癌症专家的一致性从78%下降至20%。 J Pain Symptom Manage 1991；6：53,疼痛的临床评价,相信患者关于疼痛的诉说。详细记录患者的疼痛诉说。评估患者的心理状况。体检和神经系统的检查。亲自进行诊断性检查。镇痛治疗下完成必要的诊断性检查。重新评估治疗的反应个体化诊断和治疗方案。确定治疗目标。与患者及家属讨论晚期治疗计划。,全面的疼痛评估（1）,每一个疼痛的部位强度：静息时、活动时、活动对疼痛的影响。如患者无法说话，需用其他评估法，如脸谱法。部位：牵扯痛的位置、有无放射。病理生理学：躯体痛、内脏痛、神经病理性痛。病
10、史：疼痛的发作、持续时间、过程、加重、其他伴随症状、缓解因素、当前或以前的止痛效果、镇痛治疗中断的原因。病因学：肿瘤、治疗方法、其他非肿瘤因素。当前治疗的疗效：缓解及副作用、患者对药物治疗计划的依从性。,全面的疼痛评估（2）,医疗情况当前服用的止痛药及其他药物，包括处方药、非处方药、补充和备选治疗。肿瘤治疗史，包括既往化疗、放疗和外科治疗。其他应关注的疾病。,全面的疼痛评估（3）,社会心理患者抑郁家庭和其他支持精神病史，包括当前或既往药物滥用史与疼痛相关的特殊问题，包括疼痛对患者/家属的影响、患者/家属对疼痛相关知识的了解和看法、社会文化对疼痛认识的影响、精神或宗教层面的考虑。,全面的疼痛评估
11、（4）,止痛不足的危险因素儿童老年患者女性交流障碍药物滥用史神经痛少数民族文化因素,麻醉处方的安全、有效,WHO三阶梯用药阿片类药物的滴定阿片类药物的转换及时有效的辅佐、辅助药物,控（缓）释剂剂量,达到满意的控制基础疼痛并且副作用能耐受时的剂量3天，疼痛控制达NRS评分3分以下，24小时需处理的爆发痛少于3次来源于滴定过程和后续治疗中每日吗啡总量的正确转换,即释剂及剂量(Prn),滴定过程中控制疼痛的主要手段之一滴定过程中次日控/缓释量的依据之一后续治疗过程中控/缓剂量欠缺的补充后续治疗过程中爆发痛的主要控制药物,阿片类药物的处方、滴定和维持（1）,一般原则恰当的止痛剂量为既能充分镇痛，又无不
12、可耐受的副作用出现的剂量根据前24小时内阿片类药物的使用总量计算增加剂量剂量增加速度应参考症状的严重程度当对乙酰氨基酚剂量大于4g/d时，阿片类药物应由复合制剂换为单一制剂。如出现难以耐受的副作用，疼痛评分又小于4分，考虑阿片类药物减量25%，然后再评估止痛效果。5个半衰期达到稳态。,阿片类药物的处方、滴定和维持（2）,阿片类药物维持治疗原则对持续性疼痛，按时给予阿片类药物，同时处方prn短效药物治疗爆发痛24小时止痛剂量达到稳定时，换用长效阿片类药物控制慢性持续疼痛,阿片类药物的处方、滴定和维持（3）,吗啡即释片每4小时一次的意义不断增加剂量，达到“每4小时一次”的疼痛缓解，在缓解疼痛、方便
13、应用、减少不良反应等方面获得平衡。易于进行吗啡剂量的滴定，调整稳定的吗啡剂量。是转换成缓、控释片或透皮贴剂使用量的基础,阿片类药物的处方、滴定和维持（4）,吗啡即释片每4小时一次计算方法合计前一天使用的阿片类药物总剂量换算成吗啡总量24小时吗啡总量除以6，得出最接近5或10mg的便利剂量即为 “每4小时一次”的吗啡量静脉和口服药效比约为1：3（因肝脏的首过效应）,阿片类药物的处方、滴定和维持（5）,爆发疼痛爆发痛在疼痛已经基本控制的病人中比较常见,具体机理尚不明确治疗爆发痛需要在“按时给药”治疗剂量的阿片药基础上加用“解救剂量”即使增加吗啡剂量可以缓解疼痛，仍然需要加用“解救”剂量来进一步改善
14、疼痛控制状况,阿片类药物的处方、滴定和维持（6）,爆发痛的救援剂量爆发痛的救援剂量=“4小时一次”吗啡量的1/2或同等量救援剂量的使用不影响当天定时剂量的使用时间和使用剂量，但为下一次定时剂量调整的组成部分理想的是：随定时剂量的增加，救援剂量的需求减少。23个剂量周期后如疗效不佳，则需考虑再次全面疼痛评估和改用静脉滴定。,使用即释吗啡的滴定方法 未使用阿片类药物 已开始使用阿片类药物,疼痛评分4或出现疼痛急症临床征象,口服(60 min峰作用),剂量增加50-100%,给药60min后再评估,按需给予当前有效剂量给药23h后再评估以确定有效剂量,若23个剂量周期后疗效不佳，改变策略或全面疼痛评
15、估,重复相同剂量,未使用阿片类,使用阿片类,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需总量，转换为等效的口服总剂量，给予总量的10-20%,口服515 mg盐酸吗啡或等效药物,给药60min后评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,疼痛的后续治疗,短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的疗效,缓/控释剂型的滴定,当患者应用美菲康后达不到12小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下一次控、缓释剂型的用量 当爆发性疼痛发生时，如果用即释吗啡来处理，其剂量为12小时等效吗啡总量的1/41/3应按3050的幅度增加剂量每24小时调整剂量一次,TIME原则,辅佐剂和
16、辅助剂的应用,可以增加吗啡类药物的止痛效果可以减少吗啡类药物的使用可以减轻吗啡类药物的副作用可以提高晚期癌痛患者的生活质量,止痛辅佐剂,NSAIDs类固醇类药物神经病变性药物(如抗痉挛药物加巴喷丁)骨痛类药物(如双磷酸盐类、同位素类、放疗)抗抑郁治疗,抗抑郁药物使用范例,镇痛剂量常低于抗抑郁剂量，镇痛作用通常更早出现，联合应用于神经病理性疼痛。三环类抗抑郁药（如叔胺类阿米替林、丙咪嗪、仲胺类去甲替林、地昔帕明），小剂量开始，必要时35天增加一次剂量，叔胺类效果好，但仲胺类耐受性好。其他 初始剂量 最大量 度洛西汀 3060mg/天 60120mg/天 文拉法辛 5075mg/天 75225mg
17、/天 安非他酮 100150mg/天 150450mg/天,焦 虑,分急性焦虑和慢性焦虑急性焦虑与肿瘤的发生、肿瘤诊断、治疗中的等待有关慢性焦虑可出现于肿瘤发生前，肿瘤可加重病情治疗以安定类为主,既与肿瘤直接侵犯中枢神经系统有关，也可以是肿瘤治疗或肿瘤毒性产物的间接作用治疗以氟哌啶醇为主的镇静治疗,重视吗啡副作用的处理,服用吗啡初期的不良反应 恶心/呕吐、嗜睡/倦睡、精神错乱（谵妄）、步态不稳持续使用吗啡的不良反应 便秘其他不良反应 口干、出汗、肌肉痉挛、尿潴留、呼吸抑制,阿片类制剂的副作用,便秘 发生率80100（主要是口服用药）预防：1.饮水，含纤维食物，活动2.与服用吗啡制剂的同时使用缓
18、泻剂治疗：1.评估便秘原因及程度 2.增加泻药用剂量3.强效泻药：氯化镁，乳果糖，山梨醇，枸橼酸镁4.必要时灌肠5.必要时减少阿片量合用其它止痛药,恶心、呕吐 发生率约30，多在47天内缓解原因：便秘、CNS、化疗、放疗、高钙血症预防：胃复安等止吐类药治疗：1.轻度：氯丙嗪、普瑞博思、胃复安2.重度：止吐类药，按时用药持续1周3.持续1周：阿片类药减量，换药，或改途径； HT3受体桔抗剂。,阿片类制剂的副作用,呼吸抑制吗啡镇痛只要用药量不超过疼痛治疗需要就没有呼吸抑制，只要严格控制嗜睡深度就可避免呼吸抑制。对症处理：1:10的纳络酮液静滴解救(纳络酮0.1-0.4mg),阿片类制剂的副作用,尿
19、潴留 发生率低于5危险性增加因素： 镇静剂发生率约20，腰麻后发生危险率30治疗：诱导自行排尿流水诱导 热水冲会阴部法 膀胱区按摩法 导尿 换药持续难缓解者,阿片类制剂的副作用,皮肤搔痒 1.给予抗组胺药。 如苯海拉明，异丙嗪等。 2.出现瘙痒后，可用75%的酒精棉球或 纱块在患处皮肤擦拭，有效率。,阿片类制剂的副作用,吗啡中毒急救,临床表现 呼吸深度抑制（8次/分），针尖样瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等等。处理：1.立即给氧；2.静脉注射纳络酮；3.其他支持治疗。,阿片类药物的转换,简易等效镇痛剂量转换表,25ug/hr,50ug/hr,75ug/hr,100
20、ug/hr,吗啡控缓释片(mg/24h),60,120,180,240,羟考酮缓释片(mg/24h),40,80,120,160,口服曲马多(mg/24h),200,锐枢安,疼痛控制目标,控制疼痛的标准-3-3标准,数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数324小时内需要解救药物次数75%晚期癌症患者疼痛得以解除,10-20%难治性疼痛怎么办？,魏某某 胰腺癌,小 结,癌痛： 一个沉重的话题让癌症患者无疼痛： 一个急迫的目标三阶梯止痛： 一个行之有效的止痛措施阿片类制剂： 一个可靠止痛的有力武器中西结合： 一个多学科综合治疗的选择,让癌症患者， 在无痛中享受人生。最后达到生死两相安！,我们的目标,
