1、 西安理工大学 教学成果奖 申 请 书 成 果完 成 单 位 成果完成 人 成 果 名 称 申请等 级 成果科 类 申 请 时 间 年 月 西 安 理 工 大 学 教 务 处 一、 成 果 简 介 成果曾 获奖励 情 况 获奖时间 获奖种类 获奖等级 奖金数额 （元） 授奖部门 成果起 止时间 起始： 年 月 完成： 年 月 主题词 成 果 内 容 概 述 二、成 果 内 容 成果内容包括 1、基本内容 2、创新点 3、成果应用情况等方面 三、主要完成人情况 第 (1)完成人姓名 性 别 出生年月 最后学历 参加工作时间 高校教龄 专业技术职称 现 任 党 政 职 务 工作单位 联系电话 现从
2、事工作及专长 电子信箱 通讯地址 邮政编码 何时何地受何奖励 主 要 贡 献 本 人 签 名 : _ 年 月 日 第 (2)完成人姓名 性 别 出生年月 最后学历 参加工作时间 高校教龄 专业技术职称 现 任 党 政 职 务 工作单位 联系电话 现从事工作及专长 电子信箱 通讯地址 邮政 编码 何时何地受何奖励 主 要 贡 献 本 人 签 名 : _ 年 月 日 第 (3)完成人姓名 性 别 出生年月 最后学历 参加工作时间 高校教龄 专业技术职称 现 任 党 政 职 务 工作单位 联系电话 现从事工作及专长 电子信箱 通讯地址 邮政编码 何时何地受何奖励 主 要 贡 献 本 人 签 名 :
3、_ 年 月 日 第 (4)完成人姓名 性 别 出生年月 最后学历 参加工作时间 高校教龄 专业技术职称 现 任 党 政 职 务 工作单位 联系电话 现从事工作及专长 电子信箱 通讯地址 邮政编码 何时何地受何奖励 主 要 贡 献 本 人 签 名 : _ 年 月 日 第 (5)完成人姓名 性 别 出生年月 最后学历 参加工作时间 高校教龄 专业技术职称 现 任 党 政 职 务 工作单位 联系电话 现从事工作及专长 电子信箱 通讯地址 邮政编码 何时何地受何奖励 主 要 贡 献 本 人 签 名 : _ 年 月 日 四、主要完成单位情况 完成单位名称 主管部门 联 系 人 联系电话 传 真 电子信箱 通讯地址 邮政编码 主 要 贡 献 完成单位： 单 位 盖 章 年 月 日 五、 申报、评审意见 院 系 推 荐 意 见 单位负责人签名 : _ 单位公章 年 月 日
