1、中 风,阳山人民医院脑科中心主讲:成国华,概念,中风是以突然昏倒、不省人事，伴口角喎斜、语言不利、半身不遂，或轻者不经昏仆仅以口喎、半身不遂为临床主症的疾病。 因发病急骤，症见多端，病情变化迅速，“如矢石之中的，若暴风之疾速。”与风之善行数变特点相似，故名“中风”。最早出现“中风”在东汉*张仲景伤寒论，又因其发病突然，亦称之为“卒中”。,理论发展,唐宋以前：“外风”学说，多从“内虚邪中”立论。 东汉张仲景:认为“络脉空虚”，风邪入中是主因。 邪中深浅，病情轻重：中经络，中脏腑。 金元时期：突出“内风”立论，转折点。 四大家：热，火，风，痰。 清代王清任：“气虚血瘀”，补阳还五汤。 中风的发生是
2、多种因素所导致的复杂的病理过程，风、火、痰、瘀是其主要的病因，脑府为其病位。肝肾阴虚，水不涵木，肝风妄动；五志过极，肝阳上亢，引动心火，风火相煽，气血上冲；饮食不节，恣食厚味，痰浊内生；气机失调，气滞而血运不畅，或气虚推动无力，日久血瘀；当风、火、痰浊、瘀血等病邪，上扰清窍，导致“窍闭神匿，神不导气”时，则发生中风。,本病相当于西医学的急性脑血管病，如脑梗塞(CI)、脑出血(ICH)、脑栓塞、蛛网膜下腔出血（SAH）等，总体上可分为出血性和缺血性。 小中风:短暂性脑缺血发作（TIA） 中风的病期可以分为急性期（发病后两周内，中脏腑可至1个月）、恢复期（发病两周后或一个月至半年以内）、后遗症期（
3、发病半年以上）。,【临床表现】,本病以突然意识障碍或无意识障碍、半身不遂为主要临床表现。临床上根据意识有无障碍而分为中经络、中脏腑。 颅脑CT、MR对本病有确切的诊断意义，可分清出血性和缺血性中风。,病因病机,病因：由于内伤积损、情志失调、劳倦过度、饮食不节、络脉空虚、风邪入中，导致或心火暴甚，或湿痰生热，以至于阴阳失调、气血逆乱，产生风、火、痰、瘀痹阻经络，气血运行不畅所致。根据病位浅深、病情轻重，中风可分为中经络和中脏腑中经络与中脏腑最主要区别：是否有神志障碍。中经络：凡以半身不遂、舌强语蹇、口角喎斜，而无意识障碍为主症者，为中经络。中脏腑：凡以神志恍惚、迷蒙、嗜睡或昏睡，甚者昏迷，半身不
4、遂为主症者，为中脏腑。中脏腑因邪正虚实的不同，可分为闭证和脱证。,中经络（急性期）证型,（1）风痰入络证 以半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木为主症，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。 证机：脉络空虚，风痰乘虚人中，气血闭阻。 治法：滋阴潜阳、祛风化痰通络。 方药：制首乌汤加减 方剂组成：制首乌20g 炒杜仲 12g 白芍12g 归尾6g 川芎3g 淮牛膝9g 炒黄柏3g 化红3g 京半夏12g 夜交藤15g 天麻15g 钩藤后下15g 语言不清者，加石菖蒲15g、炙远志12g祛痰宣窍；痰瘀交阻，舌紫有瘀斑，脉细涩者，可酌加桃仁9g 红花3g等活血化瘀。,（2）风火上扰证 常感眩晕头痛，耳鸣面赤，腰
5、腿酸软，突发口舌歪斜，言语不清，半身不遂，舌质红苔黄，脉弦。 证机：肝肾阴虚，痰热内蕴，风阳上扰，经脉痹阻。 治法：镇肝熄风，育阴潜阳。 方药：镇肝熄风汤或天麻钩藤汤加减。,中脏腑（急性期）证型,凡以神志恍惚、迷蒙、嗜睡或昏睡，甚者昏迷，半身不遂为主症者，为中脏腑。 （1）闭证：神昏，不省人事，呼吸急促，喉中痰鸣，牙关紧闭，口噤不开，肢体强痉，二便不通。闭症可分为阳闭（病性以实为主）和阴闭（病性以虚为主）。 阳闭：兼见面红气粗，躁动不安，舌红苔黄，脉弦滑有力 证机： 肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻。 治法： 熄风清火，豁痰开窍。 中成药： 安宫牛黄丸，每次1丸，每6-8小时1
6、次，鼻饲灌服。醒脑静20ml-40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水250ml-500ml静脉滴注，每日1次。并用羚角钩藤汤加减。,阴闭： 症见：神昏痰多，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑。 证机：痰浊偏盛，闭壅清窍，内蒙心神，神机闭塞。 治法：化痰熄风，辛温开窍 方药：涤痰汤配合苏合香丸 方剂组成：法半夏12g 茯苓15g 橘红9g 竹茹6g 郁金15g 石菖蒲15g 胆南星6g 天麻10g 钩藤后下12g 枳实12g 远志9g 丹参15g,（2）脱证：兼见面色苍白，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，气息微弱，手撒口开，汗出肢冷，二便失禁，苔滑腻，脉沉细微欲绝
7、。 证机：元气衰微，阴阳欲绝 治法：益气固脱，回阳救阴 中成药： 参附注射液20ml-40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水250ml-500ml静脉滴注，每日1次。亦可用参麦注射液静脉滴注。 代表方：大剂参附汤+生脉散加味。,恢复期和后遗症期,（1）气虚血瘀证 急性阶段经抢救治疗，若神志渐清，痰火渐平，饮食梢进，渐入恢复期，但后遗有半身不遂、口角歪斜、语言謇涩或失音等。证机： 肝肾不足，气血亏需，痰瘀阻络。治法： 补益气血，滋养肝肾或阴阳并补；搜风化痰，行瘀通络方药： 补阳还五汤加减/三甲还五汤（成都中医药大学附属医院经验方）方剂组成：生龟板20g 土鳖虫9g 生牡蛎20g 生黄芪6
8、0-120g 番红花冲服1.5g 桃仁6g 赤芍5g 归尾6g 姜南星15g 地龙 3g气虚明显者，加党参、太子参以益气通络；言语不利者，加远志、石菖蒲、郁金以祛痰利窍；心悸、喘息者，加桂枝、炙甘草以温经通阳；肢体麻木加木瓜、桑枝舒筋活血；上肢偏废者，加桂枝，下肢瘫软者，加川断、桑寄生、杜仲、牛膝以强壮筋骨；小便失禁者加桑螵鞘、益智仁温肾固涩。中成药：活血化瘀中成药，如银杏达莫注射液20ml-40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水250ml-500ml静脉滴注，每日1次,（2）阴虚风动 症见：半身不遂，口舌歪斜或舌强语蹇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少
9、苔或无苔，脉弦细或弦细数。证机：肝肾阴虚，肝风上扰治法：潜阳熄风，滋养肝肾方药：镇肝熄风汤加减医学衷中参西录淮牛膝9g 生龙骨20g 生白芍15g 天冬9g 生麦芽15g 代赭石30g 生牡蛎20g 玄参12g 川楝子9g 茵陈蒿12g 生甘草3g 生龟板20g眩晕耳鸣较重可配有钩藤、菊花熄风清热，挟有痰热者，加天竺黄、竹沥、川贝母以清热化痰，心烦失眠者，加黄芩、山栀清心除烦，加夜交藤、珍珠母以镇心安神；头痛重者，加生石决明、夏枯草以清肝熄风。,（3）肝肾亏虚证症状：半身不遂，患肢僵硬拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。证机：肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养治法：
10、资阳肝肾代表方：左归丸合地黄饮子加减。,适应证 只要患者神志清醒，生命体征稳定即可开始康复。一般脑梗塞后2-3天，脑出血后2周左右。 发病后6月内是有效康复期；病程1年以上，则康复的效果和患者肢体功能恢复的速度都会降低。,禁忌证伴肝肾功能不全、充血性心衰、恶性肿瘤、进行性高血压、痴呆。,【针灸治疗方法】,1基本治疗（1） 中经络 治则 疏通经络、行气活血，以针刺为主，平补平泻。 处方 内关 三阴交 极泉 尺泽 委中 方义 心主血脉，内关为心包经络穴，可调理心气，促进气血的运行；三阴交为足三阴经交会穴，可滋补肝肾；极泉、尺泽、委中，疏通肢体经络。,加减,肝阳暴亢加太冲、太溪镇肝潜阳；风痰阻络加丰
11、隆、合谷化痰熄风；痰热腑实加曲池、内庭、丰隆清热豁痰；气虚血瘀加足三里、气海益气活血；阴虚风动加太溪、风池滋阴潜阳；口角喎斜加颊车、地仓；上肢不遂加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市；头晕加风池、完骨、天柱；足内翻加丘墟透照海；便秘加水道、归来、丰隆、支沟；复视加风池、天柱、睛明、球后；尿失禁、尿潴留加中极、曲骨、关元。,操作,内关取双侧，用捻转泻法，持续运针13分钟；刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45度角，使针尖刺到三阴交穴，用提插补法；刺极泉时，在原穴位置下2寸心经上取穴，避开腋毛，直刺进针，用提插泻法，以患者上肢有麻胀和抽动感为度；尺泽、委中直刺，提插泻法，使肢体
12、有抽动感。,【治疗方法】,（2）中脏腑 治则 醒脑开窍，闭证兼开窍启闭，只针不灸，泻法；脱证兼回阳固脱，重用灸法，补法。 处方 水沟 百会 内关 方义 脑为元神之府，督脉入络脑，水沟为督脉穴，可醒脑开窍，调神导气；百会位于头顶，属督脉，内络于脑，醒神开窍作用明显；心主血脉，内关为心包经络穴，可调理心气，促进气血运行。,加减,闭证加十二井穴、合谷、太冲，开窍启闭；脱证加关元、气海、神阙，回阳固脱；呼吸衰竭加气舍，益宗气而调呼吸。,操作,内关用捻转泻法，持续运针13分钟；水沟用雀啄法，以患者面部表情出现反应为度；十二井穴用三棱针点刺出血；太冲、合谷用泻法，强刺激。关元、气海用大艾炷灸法，神阙用隔盐
13、灸法，直至四肢转温为止。,2其他疗法 （1）电针：在患侧上、下肢体各选两个穴位，针刺得气后留针，接通电针仪，以患者肌肉微颤为度。 （2）头针：选顶颞前斜线、顶旁1线及顶旁2线，毫针平刺入头皮下，快速捻转23分钟，每次留针30分钟，留针期间反复捻转23次。行针后鼓励患者活动肢体。,【临床报道】,1针刺治疗中风后遗症251例。上肢取肩髃、曲池、外关、合谷；下肢取环跳、阳陵泉、足三里、绝骨、昆仑；口眼歪斜取风池、颊车、地仓、水沟、外关；失语取风池、廉泉；高血压眩晕取太冲、涌泉；腰无力取肾俞、足三里。进针得气后用较强刺激。结果：总有效率达96.8%，显效率达64.4%以上（王毅刚,等 针刺治疗脑卒中后
14、遗症251例临床观察.中国针灸 7（6）：18；1987）。,【临床报道】,2针灸治疗中风50例。取百会、风府、大椎、陶道、身柱、神道、至阳、筋缩、脊中、悬枢、命门、腰阳关、长强；配患侧穴，软瘫取手、足三阳经；硬瘫取手、足三阴经。两组交替使用。对照组单取第二组配穴。结果：治疗组临床治愈率为40%，显效率40%，有效率16%，总有效率96%，疗效明显优于对照组（王利.督脉十三针为主治疗中风50例疗效观察.中国针灸 16（6）：9；1996）。,【按语】,1针灸治疗中风疗效较满意，尤其对于神经功能的康复如肢体运动、语言、吞咽功能等有促进作用，针灸越早效果越好，治疗期间应配合功能锻炼。 2中风急性期
15、，出现高热、神昏、心衰、颅内压增高、上消化道出血等情况时，应采取综合治疗措施。 3中风患者应注意防止褥疮，保证呼吸道通畅。 4本病应重在预防，如年逾40，经常出现头晕头痛、肢体麻木、偶有发作性语言不利、肢体痿软无力者，多为中风先兆，应加强防治。,中 风 康 复,偏瘫对功能的影响,粗大异常的运动模式反射调节异常 肌张力异常 平衡功能异常姿势、步态异常精细、协调控制能力减退,恢复的一般规律,近端关节先于远端关节。躯干恢复先于肢体。下肢恢复优于上肢（90%、24%）。躯干恢复的顺序头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋。,绝大多数肌肉功能恢复发生在发病后1-2月，3-6月仍可有一定的恢复，但一般不超过2年。 7
16、0-90%患者在患病后6月内可以行走，30%能恢复部分工作。 约75%患者有上肢功能障碍，36%患者发病后6月时上肢无功能。 一般4-6周内手指不能活动者将成为失用手。,康复治疗分期,大多数患者在卒中早期，肢体肌张力低下,此期临床上称软瘫期。 病后1-3周内肌张力开始增加，出现肌痉挛，此期称痉挛期。 随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力，为恢复期。 如果患者病后长时间处在肌痉挛状态，预后较差，称为后遗症期。,康复治疗的原则,灵活应用神经肌肉促进技术等各种康复手段不断纠正异常运动模式。 强调一对一治疗方式，注意动作完成质量，要求患者积极配合。 与临床密切配合，有病情反复要及时协商处理。 个体化的
17、长短期治疗目标。,偏瘫的分期康复治疗,软瘫期治疗痉挛期治疗恢复期治疗后遗症期治疗,软瘫期,相当于Brunnstrom分级的1-2级。指患者处于脑血管意外发病后早期（最早1周内，平均2周左右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，受累侧肌力和肌张力均低下，有时出现轻度高张力,软瘫期的康复,维持床上正确体位被动活动和按摩（注意关节保护）预防各种并发症神经促进技术的使用早期医疗体操,加强健侧肢体的主动活动和肌力训练体位转换和平衡训练日常活动能力的训练：健手带患手进行理疗、针灸、高压氧、体外反搏,痉挛期,相当于Brunnstrom分级的3-4级。随着病变的恢复，患侧肌张力逐
18、渐增高，有部分患者在23个月内会出现明显的肌痉挛，表现出典型的上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛模式，若不及时处理，将严重影响功能活动，加重残疾的形成。,肌痉挛的处理程序手术切断肌肉 泵或椎管内用药 直肠电刺激神经阻滞（肉毒杆菌毒素） 口服药（肌松剂） 夹板支具、理疗（电刺激、微波、反）牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因,痉挛期处理,恢复期,相当于Brunnstrom分级的5-6级。康复目标加强肢体精细、稳定、协调性运动改善步态，恢复实际步行能力逐渐恢复ADL能力，达到生活自理加强肢体的肌力，提高身体的耐力注意肢体活动的准确性、安全性和实用性,后遗症期,偏瘫患者的恢复，在前几个月较快，效果明显，但6个月后大多数恢复变慢。如果在1年以上肢体功能仍得不到完全恢复，会遗留不同程度的后遗症，出现肢体的废用。偏瘫侧肢体功能虽不能恢复，但并不意味患者不能康复。,后遗症期的康复治疗,加强健侧肢体的代偿功能训练。作业治疗：ADL训练中只要求完成活动，并注意活动的安全性，学会单手作业。学会正确使用各种支具、辅助具。防治辅助或废用肢体功能的进一步减退（关节活动范围、肌肉萎缩、痉挛的进一步加重）。环境的适应与改造。,The end,thank you!,
