1、湖南省肠道病毒 71型（ EV71）感染重症病例 临床救治建议 （ 2012年版） 手足口病是由肠道病毒引起的丙类急性传染病。重症病例多由肠道病毒 7 1 型 ( E V 7 1 ) 感染引起，多发生于学龄前儿童，病情凶险，病死率高。部分婴幼儿可引起脑炎、脑脊髓膜炎、脑干脑炎，导致脑水肿、颅内压增高，发生神经源性肺水肿、循环衰竭时可在短期内危及生命。为有效降低肠道病毒（ EV71）感染重症病例的死亡率，特制定本建议。 一、临床分期与诊断要点 根据发病机制和临床表现，将 EV71感染分为 5期。 第 1期（手足口出疹期）：诊 断要点为： 发热：多为不规则发热，或一过性发热，部分病例可不发热； 皮
2、疹：手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。 第 2期（神经系统受累期）：诊断要点为： 病程：多发生在病程 1-5 天内； 发热：可持续高热或反复高热； 出现中枢神经2 系统损害，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓 CT扫 描可无阳性发现， MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。 第 3期（心肺功能衰竭前期）：诊断要点为： 病程：多
3、发生在病程 5天内； 年龄：以 0-3岁为主； 呼吸异常：呼吸增快，安静状态下呼吸频率超过 3040次 /min（按年龄）； 循环功能障碍：心率增快（ 140-150次 /min,按年龄，排除体温升高或哭吵），出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（ 2 秒）； 血糖升高，外周血白细胞（ WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时 发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。 第 4 期（心肺功能衰竭期）：诊断要点为： 多发生在病程 5天内； 呼吸异常：呼吸急促或窘迫、呼吸减慢或节律异常，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体； 持续血压降低或休
4、克。 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。 第 5期（恢复期）：诊断要点为：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。 3 二、 早期识别重症病例 3 岁以下婴幼儿，病程在 4 天内，注意交感神经亢进表现。出现以下情况之一者，提示为重症病例： （一）持续高热：体温（腋温） 39 ，常规退热效果不佳； （二）神经系统表现：出现精神萎靡不振或烦躁不安，呕吐、易惊、频繁惊跳、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等； （三）呼吸
5、异常：呼吸增快，安静状态下呼吸频率超过 3040次 /min（按年龄），需警惕神经源性肺水肿； （四）循环功能障碍：心率增快（ 140-150次 /min,按年龄，排除体温升高或哭吵），出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充 盈时间延长（ 2 秒）； （五）外周血白细胞计数升高：超过 15109/L，除外其他感染因素； （六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖 8.3mmol/L。 三、转入至三级医院 PICU指征 （一）重症病例出现以下情况之一者，应及时转入 PICU救治。 1、持续嗜睡、呕吐与惊跳的基础上出现抽搐、意识障碍（木僵、谵妄、呆滞、昏睡、昏迷）、肢体麻痹、共济失调。 2、
6、颅神经损伤，出现非自主性眼球动作（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼等）。 3、呼吸急促（ 40次以上 /分）、发绀、肺部病变短时间内发 展快、肺水肿、出现粉红色泡沫痰、肺出血。 4 4、循环障碍：心率过速（ 160次以上 /分）或过慢、肢体冰冷、面色苍白、脉搏微弱、血压上升或下降。 （二）转诊注意事项。接诊医师每次查房时，对重症病例必须对照标准进行判断，有指征时应在专业人员护送下及时转诊。如已发生肺水肿、肺出血、休克等呼吸循环衰竭和生命体征不稳定随时有生命危险时，应当就地救治，并请上一级专家组会诊指导抢救。 四、 PICU的监护与管理 （一） PICU 必须有经过规范培
7、训或进修的儿科医师与护士，配备小儿呼吸机、血气分析仪、监护仪、输液泵等必须的设备，有独 立设置的区域。 （二）转入 PICU的患儿按病危病人进行管理，需要专人特护，强化时间就是生命的意识，关注病情的随时变化。 （三）主管医师必须是儿科医师，与上级医师共同查房会诊确定病情，每日有三级查房或主任查房，每日业务院长巡视。 （四）持续监测呼吸、心率、血氧饱和度，每小时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间一次，计 24 小时出人水量（尤其是尿量）。 （五）详细神经学检查（包括第 6、 7、 9、 10、 11、 12对脑神经，瞳孔大小与对光反应），小脑征候检查。 （六）根据病情每 1-8小时测定动脉血液气
8、体分析、血糖一次。每 天检测血常规、电解质。动态复查胸片。每 1-3天检测肝肾功能、心肌酶一次。 5 （七）在每日动态监测血气、血糖、血象的基础上，选择性地实行心电图、心脏超声波、脑脊液、脑电图、 MRI等检查项目。 （八）及时送检病原学标本并确定病原。 五、危重病例的救治 （一）早期强化三大措施。 1、早期降颅内压：出现持续惊跳等神经系统表现时，限制入量， 60ml-80ml/kg.d，给予以下脱水药物： （ 1）甘露醇： 0.5g/（ kg.次），每 4 6小时一次，静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。严重颅高压或脑疝时可加大剂量至 12g/（ kg.次）， 24h 1次； （ 2）
9、 10%甘油果糖： 0.5-1g/(kg.次 )， 4-8h 1次，快速静脉滴注； （ 3）利尿剂：有心功能障碍或肺水肿者，宜首先应用速尿1-2mg/kg，进行评估后再使用其他脱水剂或其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。 （ 4）人血白蛋白：提高胶体渗透压，减轻脑水肿。用法： 0.4g/（ kg.次），常与利尿剂合用。 2、早期气管插管： （ 1）气管插管指 征： 呼吸急促、减慢或节律改变； 气道分泌物呈淡红色或血性； 短期内肺部出现湿性罗音； 胸部 X线检查提示肺部有渗出性病灶； 血气分析异常： pH 在 7.25 以下 , PaCO2示过度换气或 CO2升高， PaO2降低 ,BE负值在
10、 10以上。 频繁抽搐或深部昏迷； 面色苍白或紫绀，血压下降。 6 （ 2）机械通气模式：常用压力控制通气，也可选用其他模式，有气漏或顽固性低氧血症者，可使用高频振荡通气。 （ 3）机械通气调节参数： 目标：维持 PaO2 在 60-80mmHg以上，二氧化碳分压（ PaCO2）在 35-45 mmHg，控制肺 水肿和肺出血。 有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%-100%， PIP20-30 cmH2O（含 PEEP）， PEEP6-12 cmH2O， f20-40 次 /分，潮气量 6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，
11、可每次增加 PEEP 2cmH2O，一般不超过 20cmH2O，注意同时调节 PIP，确保潮气量稳定。 仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度 21%-40%， PIP 15-25cmH2O（含PEEP）， PEEP 4-5cmH2O， f 20-40次 /分 ，潮气量 6-8ml/kg。 呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。 此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（ kgh），芬太尼 1-4g/（ kgh）；预防呼吸机相关性 肺炎 及呼吸机相关性肺损伤。 （ 4）撤机指征： 自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好； 氧
12、合指数（ OI=PaO2/FiO2100） 300mmHg，胸片好转； 意识状态好转； 循环稳定； 无其他威胁生命的并发症。 （ 5）体外膜氧合（ extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）应用：虽然 ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗 EV71感染重症病例的经验很少。当 EV71 感染重症病例经机械通气、血7 管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用 ECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用 ECMO。 3、早期抗休克处理：按照脓毒性休克早期表现的六条标准，对符合三条以上者及时扩充血容量，应用生理盐水 10-20 ml/kg 快速静脉滴入，
13、之后进行评估。根据脑水肿、肺水肿的具体情况边补边脱，决定再次快速静脉滴入和 24 小时的需要量，及时纠正休克和改善循环。 （二）把握三项基本处理。 1、及时使用肾上腺糖皮质激素：指征：第 3 期和第 4 期可酌情给予糖皮质激素治疗，第 2期一般不主张使用糖皮质激素。可选用甲基泼尼松龙 1-2mg/（ kgd），氢化可的松 3-5 mg/（ kgd），地塞米松 0.2-0.5 mg/（ kgd）。病情稳定后，尽早停用。 2、掌握静脉注射免疫球蛋白的指征：建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安 静状态下呼吸频率超过30-40 次 /分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增
14、快 140-150 次 /分（按年龄）。可按照 1.0 g/（ kgd）（连续应用 2天）应用。第 4期使用 IVIG的疗效有限。 3、合理应用血管活性药物： （ 1）第 3 期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量 50-75g/kg，维持量 0.25-0.75g/（ kgmin），一般使用不超过 72小时。血压高者将血压控制在该年8 龄段严重 高血压 值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明 1-20g/（ kgmin），或硝普钠 0.5-5g/（ kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂
15、量。 （ 2）第 4 期：治疗同第 3 期。如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（ 5-15g /kgmin）、多巴酚丁胺（ 2-20g /kgmin）、肾上腺素（ 0.05-2g/kgmin）、去甲肾上腺素（ 0.05-2g /kgmin）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。 以上药物无效者，可试用左西孟旦（起始以 12-24g /kg负荷剂量静注，而后以 0.1g/kgmin维持）、血管加压素（每 4小时静脉缓慢注射 20g/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）等。 （三）注重对症支持治疗。 1、降温。 2、镇静、止惊：可选择安定、苯巴比妥钠、水合氯醛等。注意气道通畅或在气管插管后应用。如普通镇静剂效果不好者，考虑给予咪哒唑仑或吗啡。若需要使用这 类镇静药品时，须注意血压，若这些药物会造成血压降低，则应该立即停用。 3、保护各器官功能：特别注意神经源性肺水肿、休克和脑疝的处理。 4、纠正内环境失衡。 9
