1、保险欺诈的成因及对策 摘要：随着保险业的发展，保险欺诈案件亦呈现上升的趋势，保险欺诈扰乱了正常的保险经营活动，严重侵害了保险人和广大保户的合法权益，阻碍了中国保险业的健康发展。因此，研究保险欺诈及其法律对策，对准确地识别保险欺诈行为，增强防范，预防保险欺诈行为的发生，维护正常的保险秩序有着重要的意义。从投保人和保险人两个角度对保险欺诈的表现形式进行归纳，进而从经济原因、社会原因、保险公司内部原因三个层面对保险欺诈的成因进行探讨，并从信息不对称问题等六个方面对反保险欺诈的对策提出了防范建议。 关键词：保险欺诈；信息不 对称；诚信；法制建设 中图分类号： D92 文献标志码： A 文章编号： 16
2、73-291X（ 2010）34-0114-02 一、保险欺诈的概念 民法学者认为，欺诈是以有意使人产生错误认识为目的的行为。因受欺诈而为的法律行为，是指当事人一方故意制造假相、掩盖真相，致使对方陷于错误而为的法律行为。刑法学者一般认为，欺诈而构成的犯罪，是指以非法占有为目的，用虚构事实或隐瞒真相的方法，骗取数额较大的公私财物的行为。法律辞典把欺诈定义为 :故意欺骗他人，使他人陷入错误并基于错误而为意思表示的行 为。 二、保险欺诈的成因分析 1.经济原因。（ 1）保险价值的不确定性、可变性、可移动性。保险活动的一显著特点是保险标的与保险公司分离，这种分离使保险人难以控制、掌握、了解保险标的的真
3、实状况。于是标的价值的不确定性、可变性及可移动性将导致整个保险活动中潜伏着欺诈的内容，为保险欺诈的产生提供了可乘之机。（ 2）保险标的损失程度衡量的人为性。保险标的损失程度衡量的人为性。保险事故发生后，需要对保险标的损失进行估计和测定。但是，要客观、公正、准确地确定财产的实际损失也不是一件容易的事情，尤其是在造 成财产部分损失的情况下。例如，发生交通事故后，造成被保险车辆的部分毁损，对毁损的零件是修理还是更换，如何避免被保险人利用保险事故之机对没有发生损坏的旧零件换成新的，发生火灾后，究竟有多少被保险的财产被烧毁。在这些情节上，都为投保人、被保险人进行保险欺诈提供了可乘之机。 2.社会原因。（
4、 1）社会道德意识的变化，是保险欺诈产生的根本原因。当今社会，竞争日趋激烈，生活压力更大，个体与群体更加隔离，这使有些人丧失了社会道德意识，他们不愿为社会整体利益而牺牲自身利益，不能容忍自身生活享乐的微小损失。这种自私 与竞争压力所导致的对于安全的渴求，就使得现代人试图通过保险转移各种风险，并提高索赔金额，以满足个人需要和欲望。这种不顾社会和他人利益的个人需要和欲望的满足，是保险欺诈产生的理想温床，也是保险欺诈产生的社会思想基础。（ 2）社会对保险欺诈者的宽恕或怂恿心态。虽然严重的保险欺诈行为也可以构成犯罪，但是，同其他犯罪行为相比较，保险欺诈犯罪多属于非暴力犯罪，其社会危害性也较少，其侵害的
5、客体又是财力十分强大的保险公司，正如一个小孩打了大人一下通常不被追究一样，对于非暴力性保险欺诈行为，除了保险公司以外，人们一般是不会介 意的，尤其是对国有的保险公司而言，保险欺诈行为更容易为人们所忽视。这种对保险欺诈行为的宽恕或怂恿心态，刺激了保险欺诈行为的频繁发生。（ 3）司法机关对保险欺诈打击不力。由于中国法律对保险欺诈的处理侧重于保险人解除保险合同的方式，保险诈骗分子实施保险诈骗行为后，如果保险公司不能察觉，或者保险公司没有确凿证据认定是故意欺诈时，往往从重合同讲信用的角度出发直接赔付，一般也不会到公安机关报案。如果保险公司有证据证明要保人有欺诈行为，以至影响合同的签订和履行时，一般采取
6、解除合同的方式拒赔 ;而这时保险公司到公安机关报案， 公安机关往往认为没有骗到钱不构成保险诈骗犯罪，也就不会追究刑事责任。这种处理方法显然仅仅限于静态的不增加行为人任何负担的处理，而没有规定一系列的外加的惩罚性违约责任。 3.保险公司内部的原因。（ 1）保险合同条款的局限性或疏漏。保险合同条款一般是由保险公司事先拟定的，并以格式条款的形式固定下来。虽然保险公司在制定保险条款时会尽力避免保险欺诈现象的出现，但是由于现实生活纷繁复杂，在保险合同的履行过程中，使得保险合同条款很难约束所有可能发生的保险事故，很难估计被保险人可能提出的种种索赔要求。由于保险合同 条款的疏漏，容易为保险欺诈提供可乘之机。
7、（ 2）保险公司管理制度上的缺陷。对欺诈者处理过于宽松，承保、理赔程序没有完全达到规范化、程序化、制度化和标准化，使保险诈骗者有机可乘 :虽然借保险谋财的违法犯罪现象层出不穷，形形色色的骗取保险金的案件时有发生，但除有命案的罪犯外，大都没有被追究骗取保险金的刑事责任，对案件的行为人，保险公司只是以拒绝赔偿或追回赔款了事，很少追究其相应的法律责任，使保险谋财者的恶习膨胀 ;监督检查不力，威慑力量不强，甚至存在对保险业内部业务员内外勾结、合谋作假骗取赔款的行为姑息迁就，等等。保 险内部制度的不健全、保险监督管理的不科学等，必然导致借保险谋财的事件越来越频繁地发生。（ 3）保险从业人员素质偏低也是保
8、险欺诈蔓延的一个重要原因。代理人队伍良莠不齐，其中一些人文化水平实在太低。如果保险从业人员不能胜任本职工作，很容易给欺诈者以可乘之机 ;更为恶劣的是，个别人经不住金钱的诱惑，同欺诈者内外勾结，共同骗取保险金。一项对上海市保险代理人的研究显示，保险代理人中，待业及下岗人员占 91%，高中及以下学历占 80%。如此低水平的保险代理人很难把握住防保险欺诈关。 三、保险欺诈的对策 1.提高人们对保险欺诈危害性的认识。从表面上看，保险公司是保险欺诈的真正受害者，也是唯一的受害者，其实不然。无论是对保险公司还是对普通的投保人、被保险人、受益人，保险欺诈的危害性都是十分巨大的。从最终的危害结果来看，广大的保
9、户是保险欺诈的最终受害者。因此，除保险公司外，社会各部门都应加强对保险欺诈危害性的宣传，使社会公众都能充分认识到保险欺诈的危害性，认识到保险欺诈对广大保户利益的侵害，使全社会都认识到反保险欺诈的重要意义。只有这样，才能提高反保险欺诈的战斗力，才能使保险欺诈者不能为所欲为。如果我们对保险欺诈行 为听之任之，采取宽恕、怂恿的态度，就很难有效预防和遏止保险欺诈行为的蔓延。 2.引导消费者对保险欺诈危害性进行正确认识。中国在普及保险反欺诈知识及提示保险消费者如何保护自己方面所做的工作，可谓乏善可陈。社会之所以对保险欺诈不是深恶痛绝而是采取一种宽容的姿态，是由于人们误认为交了保险费就应该获得赔偿。保险欺
10、诈无疑会增加保险公司的经营成本，为了避免自身的经营风险，保险公司支付的保险欺诈赔款最终会通过提高保险费率的形式分摊到所有消费该险种的保险消费者身上，保险公司只能将损失转嫁给广大的保户。这意味着保险 欺诈本质上损害的并不是保险公司的利益而是损害众多诚实保险消费者的利益。因此，当前应加强保险欺诈危害宣传，在社会上形成一种反对保险欺诈的氛围。可以考虑通过报刊杂志、广播电视等媒体，加强反欺诈宣传，向公众阐明保险欺诈的危害性等，鼓励检举和揭发保险欺诈事件，通过途径争取社会各界对保险反欺诈工作的支持。 3.加大对保险欺诈的打击力度。尽管刑法上明确规定了保险欺诈所可能承担的法律责任，但是在司法实践中，绝大部
11、分涉嫌人员都没有被追究刑事责任，尤其是涉及较小金额的保险欺诈，往往都是不了了之。对保险欺诈打击不力， 不仅助长了犯罪分子的嚣张气焰，也助长了其他投保人、被保险人的犯罪欲望。加大对保险欺诈行为的打击力度，能有效预防和制止保险欺诈行为的发生。 4.强调最大诚信原则在保险法中的重要地位。诚实信用是中国一切民事活动所应遵循的基本原则。但是，保险作为一项特殊的民事活动仅用此原则来规范是不够的。世界上绝大多数国家的法律规定：保险合同要遵循最大诚信原则。保险是保险双方当事人之间的民事活动，保险合同关系即属于民商事法律关系，自然必须遵循诚实信用原则。但是，在保险活动中对当事人诚信的要求要比一般民事活动更为严格
12、， 要求当事人具有 “ 最大诚信 ” 。 5.加强保险公司内部管理。保险公司是保险欺诈的直接受害者，加强保险公司内部管理是有效预防和制止保险欺诈的重要环节。为此，保险公司应做好以下的工作 : 首先，保险公司要建立健全内部控制机制，完善各项规章制度，提高员工反保险欺诈的素质，不给保险欺诈分子以可乘之机。其次，保险公司应杜绝内外勾结骗赔事件的发生。最后，完善保险条款，剔除欺诈责任。 6.加强反保险欺诈同业合作。在保险欺诈案中，危险最大的往往是那些欺诈惯犯，他们的欺诈行为都经过精心策划，其手段狡猾、隐蔽，不 易被发现，而且一般利用不同的保险公司作为连续作案的对象。我认为，同业合作应在三个方面下工夫
13、:一是保险企业客户资源在互联网上共享，并建立健全行业的保险赔案资料库和保险赔款公布制度，这样既能防止重复保险又能防止欺诈者的连续作案 ;二是在保险业界建立一个保险欺诈者黑名单公布制度，对保险欺诈者公布于整个行业甚至社会，既能防止欺诈者进行继续欺诈，又能在社会上形成一种反保险欺诈的威慑力；三是整个行业联合起来打击包括小额欺诈在内的一切保险欺诈行为。 7.建立全国性的专门的反保险欺诈机构。建立全国性的专门反保险欺诈机构，进行保险欺诈案例的收集、整理及分析，形成一个大的赔偿信息库网络是十分必要的。信息库的建立不仅有助于保险公司掌握保险欺诈动向、洞察保险欺诈手法，发现保险业务中的疏漏之处，帮助保险公司
14、改进业务流程、提高核保和核赔水平，还可以通过对保险欺诈案件的分析和总结，有针对性地加强核保核赔人员反欺诈的特别训练，提高对保险欺诈的识别率，对防止保险欺诈案件的发生大有裨益。 参考文献： 法律辞典 K.北京 :法律出版社， 2003:1080. 李秀芬，保险的成因及对策 J.山东大学学报， 2001， (1). 李虹，孙蓉 .美国新墨西哥州保险反欺诈机构及启示 J.中国保险，2006， (12). 杨林 .打击保险欺诈是一种原则 N.中国保险报， 2006. 魏华林，林宝清 .保险学 M.北京 :高等教育出版社， 1999. 陈伟航 .信用立法刻不容缓 J.经济与法 ,2002， (5).责任编辑 吴明宇
