1、1,第二十四章,抗高血压药,Antihypertensive drugs,2,前瞻思考？,什么是高血压？有哪些症状？伴肾功能不全、心衰、糖尿病的高血压患者用哪些药？伴心绞痛高血压患者，妊娠孕妇高血压患者可用哪些药？哪个药物在治疗高血压的同时又是戒毒药？哪个药物在治疗高血压后，会引起氰化物中毒或“首剂效应”？,3,3,讲授内容：抗高血压药的分类常用抗高血压药（一线）、其他经典抗高血压药抗高血压药的合理选用,【内容提要】,4,【学习要求】,掌握 抗高血压药物的分类。 掌握 各类抗高血压药的临床应用特点、主要不良反应及 选药。,5,血压： 指血管内血液对单位面积血管壁的压力。(1mmHg=0.133
2、kPa）血压的形成因素：血管内有足够充盈的血液；心脏的射血能力以及外周阻力的存在；射血释放的能量能提供动能与势能的转换作用；,【前瞻知识】,6,血压影响调节因素：（1）神经因素 血压的影响因素： 心输出量，心率，外周血管阻力，大动脉血管壁弹性，血量/容量比值。 心血管反射： 颈动脉窦主动脉弓压力感受性反射/化学感受性反射。（2）体液调节：RAA,7,7,?,什么是高血压？,8,正常血压： 90-140/60-90 mmHg,收缩压140mmHg或舒张压90mmHg符合其中一项者可确诊。,9,JNC（1997）及ISH/WHO（1999）,正常血压：收缩压 130 mmHg，舒张压 85 mmH
3、g高血压： 第一级：收缩压140-159 mmHg 或舒张压90-99 mmHg 第二级：收缩压160-179 mmHg 或舒张压100-109 mmHg 第三级：收缩压180 mmHg 或舒张压110 mmHg,10,10,?,高血压的症状？,11,12,高血压病Hypertension,13,高血压患者占全国人口比例及患者类型图,【我国高血压现状】,2004国务院-“中国居民营养与健康状况调查报告”,14,原发性高血压（90%） 大多数高血压患者原因不明。继发性高血压（5-10%）某些疾病引起的一种表现。,【高血压分类】,15,【高血压发病的危险因素】,4、其他：职业工作，性格，遗传，环境
4、条件。,2、饮酒：4年内高血压危险增高40%,3、膳食因素：高盐、高脂、高动物蛋白质。,1、体重超重：体重指数(BMI)应小于24 BMI=体重(kg)/身高(m)2 体重指数每增高1, 5年内高血压危险增高9%,16,7,合理饮食减肥,体育锻炼降压药,高血压的治疗：,17,1.利尿药：噻嗪类2.交感神经抑制药,（1）中枢性降压药：可乐定、莫索尼定 （2）神经节阻断药：美加明、咪噻芬,（3）交感神经末梢阻滞药：利血平 （4）肾上腺素受体阻断药,第一节 抗高血压药的分类,18,3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利,血管紧张素受体阻断药：氯沙坦、缬沙坦
5、,4.钙拮抗药：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平5.血管扩张药：硝普钠、米诺地尔,19,（一）神经调节：交感神经系统,（二）体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,【抗高血压药的作用环节】,20,群雄争霸,钙通道拮抗剂,21,一、 利尿药 可使患者血压平均降低约10%左右。是治疗高血压的一线药。利尿药的降压机制？早期：排钠利尿体内钠、水负平衡细胞外液、血容量 减少心排出量减少，血压降低,第二节 常用抗高血压药【一】,22,长期：扩张血管原因：1）通过Na+-Ca2+交换，细胞内钙含量减少，平滑肌舒张；2）平滑肌对NA、血管紧张素等的敏感性降低；3）诱导血管壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素。,23
6、,噻嗪类利尿剂,早期,24,特点：确切、温和、持久、平稳；对卧位和立位血压均能降低，无体位性低血压；长期用药无耐受性。注：可致低血钾；升高血脂、血糖、尿酸及血浆肾素活性。,氢氯噻嗪,单用于轻度高血压（基础降压药）。也可联用。,【代表药物】,25,吲达帕胺,强效、长效降压药。具有利尿作用和钙通道阻滞作用。可单独使用，也可与其他降压药联用。,26,钙通道阻滞药的分类： 二氢吡啶类：（硝苯地平， 尼群地平，氨氯地平） 非二氢吡啶类： 苯烷胺类（维拉帕米） 地尔硫卓类（地尔硫卓）,对血管平滑肌具有选择性，对心脏影响小。,对血管平滑肌和心脏均有影响。,二、钙拮抗药,27,机制：选择性阻滞细胞膜上的钙通道
7、，钙内流减少；可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少。-导致心肌收缩力降低、血管扩张。,28,硝苯地平（nifedipine）,降压作用特点：,降压确切，对正常血压无影响；外周阻力愈高降压愈明显，并可逆转左心室肥厚 。反射性加快心率和增加心输出量，提高肾素活性。（缺点）,【代表药物】,29,【临床应用】,用于高血压病，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效。尤适用于伴心绞痛、糖尿病、支气管哮喘、高脂血症的患者。,30,尼群地平1、作用与硝苯地平相似，扩血管作用强；2、中效，每日口服1-2次；,31,氨氯地平（amlodipine,络活喜）,（新一代二氢吡啶类药，生物利用度63）特点：对血管（选择
8、性强）， 其血管扩张作用是逐渐产生的，故不易出现急性低血压。对心脏几乎无负性肌力和负性频率作用，且不影响传导。,用于治疗高血压（伴稳定型心绞痛），单独或与合用均可；,32,特点：,生效缓慢、降压平稳；用量个体差异大；长期用药可逆转左心室肥厚；不致水钠潴留，无耐受性；无内在拟交感活性者，可甘油三脂TG，HDL-胆固醇。,三、受体阻断药,33,受体阻滞剂,降压机制（“四阻一增”）1、阻断心脏 1受体心输出量BP2、阻断肾小球旁器 1受体肾素分泌3、阻断NA能神经末梢突触前膜2受体取消正反馈机制NA释放,【药理作用及机制】,34,4、阻断中枢受体 外周交感活性 （中枢兴奋性神经元上分布有受体）5、增
9、加前列环素(PGI2)的合成血管扩张BP,35,受体（外周）,1受体 2受体（突触前膜）,心脏1受体肾小球旁器1受体,心输出量,肾素,NA释放,受体（中枢）,外周交感活性,增加前列环素(PGI2)的合成,36,可单独使用作为降血压的首选药。2.对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好。3.对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。注：选用何种受体阻断药： 应根据受体阻断药的药效及药代学特性及患者具体情况。,【临床应用】,37,1.一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。,2.心脏抑制作用：严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心 衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现象。,3.脂质代谢紊乱：长
10、期、大剂量使用时出现。,【不良反应和防治】,38,1.1、2受体阻断药 普萘洛尔（propranolol，心得安）非选择性阻断，无内在拟交感活性。口服吸收好，生物利用度不高（40-70在肝脏破坏）。,根据其对受体选择性不同分为以下三类：,【代表药物】,39,2.1受体阻断药：,阿替洛尔（atenolol）,对1选择性阻断作用，无内在拟交感活性。 阻断受体作用强度为普奈洛尔的0.51倍。,对2受体作用较弱，但对哮喘病人仍需慎用。,40,3.、受体阻断药,拉贝洛尔(labetalol)，卡维地洛(carvedilol)阻断1和受体，降低心排出量，扩张外周血管，降低血压。拉贝洛尔 静脉用于高血压急症
11、，如：妊娠高血压。卡维地洛 用于伴肾功不全、糖尿病者。 （不影响血脂和血糖代谢，不减少肾血流量。）,41,1993年世界卫生组织正式将其列为一线降压药物。 因为ACEI降压程度可与受体阻滞剂相比，接近利尿剂的降压能力；较受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量。,（一）、血管紧张素转化酶抑制剂,四、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,42,血管紧张素原 激肽原 肾素 激肽释放酶 血管紧张素 缓激肽 ACE 血管紧张素 无活性物 PGE2 NO EDHF 血管平滑肌 肾上腺皮质 血管舒张 （分泌醛固酮） 增殖 收缩 水钠潴留 外周阻力 外周阻力 血压 血压,ACEI,食糜酶,【作用机制】,AT1,
12、43, 使血浆中血管紧张素减少； 保存缓激肽的活性；,【作用机制-小结】,44,扩张血管，无反射性心率加快，肾血流量（肾病患者） 脑血流量。减缓或逆转心血管重构：（抑制血管紧张素II）减少醛固酮的分泌；保护靶器官：血管内皮细胞及心肌保护作用；增加机体对胰岛素的敏感性（糖尿病患者）,【药理作用】共同,45,卡托普利,特点：单用：60-70可控制；加利尿药：95可控制；加利尿药和受体阻断剂：重性和顽固性高血压,【代表药物】,46,适用于各型高血压慢性心功能不全,尤其用于合并有肾病、心力衰竭、左心肥厚、糖尿病的高血压患者 （首选）,降低心负荷，增加心排出量，扩张冠脉血管，改善心功能。,【临床应用】,
13、47,【不良反应】首剂低血压；咳嗽干咳，最常见6-12%；高血钾症；低血糖；其他：肾功能损伤、血管神经性水肿、皮疹、味觉缺乏、脱发注意：孕妇禁用对胎儿有害，机制不明 。,48,前体药，活性代谢产物依那普利拉也发挥抑制ACE作用，比卡托普利强10倍，降压作用慢而持久。,依那普利（enalapril）,特点：,第二代不含巯基的强效血管紧张素转换酶抑制药,49,降压稳定、可靠（15%25%），不反射性加快心率。,保护心脏，防止和逆转心血管重构。保护脑，减轻缺血性脑损伤。保护肾脏，减轻肾小球损伤。,不影响电解质和脂质代谢，可提高机体对胰岛素的敏感性。,提高生活质量，降低死亡率。,降压优点：,【小结】,
14、50,（二）、血管紧张素受体(AT1)阻断药AT1亚型： 主要分布在血管、心肌，脑、肾和肾小球旁细胞。AT2亚型： 激活缓激肽受体与NO合成酶，扩张血管，降低血压。,51,循环和局部组织中的ACE,Ang I,Ang II,血管平滑肌增殖收缩，外周阻力升高。,肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留。,促进,食糜酶(chymases),AT1,促进,Ang I,Ang II,【AT1拮抗药作用机制】,52,52,AT1拮抗药与ACEI区别？,?,53,AT1拮抗药与ACEI比较：, AT1拮抗药咳嗽副作用小； 阻断AngII更完全； 对血钾影响小； 无缓激肽-NO途径的心血管保护作用； 无增敏胰岛素的作
15、用。,54,AT1受体阻断药物有：氯沙坦Losartan厄贝沙坦Irbesartan缬沙坦Valsartan,【代表药物】,55,氯沙坦,属于二苯咪唑类化合物,【临床应用】 1、抗高血压：适用于原发性高血压及高血压合并肾病患者。2、充血性心衰：改善心功能，降低病死率。,56,【不良反应】有头痛、头晕、没有咳嗽和血管神经性水肿。妊娠期不用氯沙坦，可引起胎儿损伤或死亡。 哺乳期不用氯沙坦，动物乳汁中药物显著增加。,57,一、中枢性抗高血压药 可乐定 是二氯苯胺咪唑啉化合物，为咪唑啉受体兴奋剂。,第二节 其他经典抗高血压药【二】,58,特点：l.降压作用中等偏强，对正常或高血压均有降压作用；,2.降
16、压时伴有心率，心输出量，对肾血流量无明显影响；3.镇静、镇痛作用（阿片类样作用）；4.抑制胃肠道运动和分泌。（避免胃溃疡）,59,孤束核,降压机制：,延髓腹外侧髓质,60,【临床应用】,1.对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压尤为适宜（合利尿剂）2.可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药。,【不良反应】 最常见的(其出现与剂量相关)是： 口干 (大约40%)；瞌睡(大约33%)；头晕(大约16%)； 便秘(大约10%)和镇静(大约10%)。,61,62,63,莫索尼定 第二代中枢性降压药选择性作用于I1咪唑啉受体，对2受体作用弱，不良反应少。临床用于：轻、中度高血压。,64,松弛动脉血管平滑肌。降低外周
17、阻力，降低血压；,硝普钠,（1）、血管平滑肌松弛药,二、血管扩张药,65,血管舒张因子,硝基扩血管药,GC,GTP三磷酸鸟苷,CGMP,激动鸟苷酸环化酶,NO,舒张血管,【作用机制】,激活蛋白激酶PKG,Ca2+,66,【药动学】 避光，口服不吸收，需静脉滴注给药； 起效快，维持时间短； 代谢物为氰化物和NO。 氰化物被肝脏的硫氰酶代谢为硫氰（SCN），经肾排出；当肾功能不全时，可致氰化物中毒，应监测SCN的浓度。,67,【临床应用】 用于高血压急症，如高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压等的紧急降血压，也用于外科麻醉期间进行控制性降压； 宜用于急性心肌梗塞或瓣膜
18、(二尖瓣或主动脉瓣)关闭不全时的急性心力衰竭。,68,【不良反应】 短期应用适量，不致发生不良反应。 可引起呕吐、头痛、出汗、心悸等。使用时间过长，可致硫氰酸盐中毒，产生恶心、耳鸣、肌痉挛。,69,（2）、钾通道开放药 米诺地尔(minoxidil) 激活IK（ATP）膜超极化Ca2+内流 松弛小ABP。适用于伴有心动过速和心输出量增加（窦性心动过速）高血压者。,70,哌唑嗪【降压机制】 选择阻断1受体血管扩张Bp，无反射性地心率。,【特点】 降压作用中等偏强。 降血脂：降低TG、TC、LDL、VLDL、增加HDL。,三、受体阻断药,适用于前列腺肥大的高血压患者。,71,【不良反应及注意事项】
19、 常见鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。 部分病人首次给药后出现“首剂效应”，即症状性体位性低血压，表现晕厥、心悸、意识消失等。 措施：首剂量0.5mg，睡前服用可避免。,72,四、去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药,（含利血平的复方制剂）,复方降压平（北京降压0号）：双肼屈嗪、利血平、氢氯噻嗪、氨苯喋啶、氯氮卓,复方利血平片： 利血平、双肼屈嗪、氢氯噻嗪、氯化钾,利血平,73,有效治疗、终生治疗 保护靶器官平稳降压联合用药,第三节 抗高血压药的合理选用,74,目标血压大多数能够逐步达到，但多数需要联合用药。,单剂治疗(30%),两种药物联用(40%),3种或3种以上药物联用(30%),联合治疗才是硬
20、道理,75,76,【思考题？】1、请列出临床一线的抗高血压药物有哪几种，降压机制 是什么，分别写出一种代表性药物？2、具有并发症的高血压的选药？,77,1肾功能不全的高血压患者，可选用 A硝普钠 B利血平 C胍乙啶 D肼屈嗪 E硝苯地平 2高血压合并消化性溃疡者宜选用 A甲基多巴 B可乐定 C肼屈嗪 D利血平 E胍乙啶啶,【习题】,78,3.可乐定的降压机制： A激动中枢的咪唑啉受体 B激动中枢的1受体 C阻断中枢的2受体 D阻断中枢的1受体 E激动中枢M受体 4.可引起内源性阿片肽物质释放的药物是：A利血平B甲基多巴C可乐定D米诺地尔E以上都不是,79,5.高血压伴心绞痛病人宜选用：A可乐定
21、B普萘洛尔C肼屈嗪D氢氯噻嗪E卡托普利 6.在长期用药的过程中，突然停药易引起严重高血压，这种药物最可能是：A哌唑嗪B肼屈嗪C普萘洛尔D甲基多巴E利血平,80,7高血压合并糖尿病的患者，不宜用下列哪类药物 A氢氯噻嗪 B血管紧张素转化酶抑制剂 C美托洛尔 D哌唑嗪 E以上均不能用 8血管紧张素转化酶抑制剂的不良反应不包括A低血钾B血管神经性水肿C对肾血管狭窄者，易致肾功能损害D咳嗽E高血钾,81,9.卡托普利等ACEI药理作用是：A抑制循环中血管紧张素转化酶B抑制局部组织中血管紧张素转化酶C保存缓激肽的活性D引起NO的释放E以上都是 10.下述何种药物用于高血压危象 A依那普利 B氢氯噻嗪 C哌唑嗪 D硝普钠 E普萘洛尔,82,11.必须静脉滴注才能维持降压效果的药物是 A硝苯地平 B哌唑嗪 C二氮嗪 D硝普钠 E硝酸甘油 12.遇光容易分解，配制和应用时必须避光的药物是 A二氮嗪 B硝普钠 C哌唑嗪 D硝酸甘油 E麟屈嗪,83,13.高血压合并窦性心动过速的50岁以下病人，应选择下列哪种药物治疗高血压 A肼屈嗪 B硝苯地平 C米诺地尔 D哌唑嗪 E普萘洛尔,
