1、 1 西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范 （ 2018 年 版 ） 一 、门诊恶性肿瘤放化疗操作规范 （一）操作流程 1.操作流程 （ 1）定点医疗机构专科医生填写西安市 城镇职工 基本医疗保险门诊特殊病 种特殊 检查 (治疗 )项目审批表（以下简称 101表）、西安市 城镇职工 基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表（以下简称 102 表）或西安市 城镇居民 基本医疗保险门诊特殊病种审批表（以下简称 201 表）。 （ 2）定点医疗机构医保办审核并盖章。 （ 3）市或区县 社保经办机构审批 备案。 （ 4）定点医疗机构进行治疗并挂账结算。 2.注意事项 （ 1） 101、 102（
2、居民 201）表均为一式三联，每一联都需定点医疗机构盖章确认。 （ 2）医生填写 101、 102（居民 201）表时，表格中治疗计划栏填写的治疗方案要与处方保持一致，要求填写内容清晰，写明药品通用名、剂量、规格、数量和用法。 2 （ 3）门诊化疗用药以医生填写的 101、 102（居民 201）表和处方为准，不超过 3 个月用药量。 （ 4）一次治疗方案的审批总费用原则控制在 20000 元以内。 （ 5）各级 社保经办机构 在审批备案时，要加盖审批备案业务章。 （ 6）同种治疗方案审批时间不能重叠 ， 本 次治疗计划即将结束的前 10 天之内可审批下一次的治疗方案。 （二）费用报销 1.参
3、保居民患恶性肿瘤门诊使用抗肿瘤药物，乙类药品先行自付 5%后，个人负担 40%，统筹基金支付 60%；参保职工乙类药品先行自付 5%后，个人负担 30%，统筹基金支付 70%。 对我市医疗保险特药管理范围内的抗肿瘤药物，按照西安市人力资源和社会保障局关于落实国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（ 2017 年版）和国家谈判药品纳入支付范围有关事项的通知（市人社函 2018 308 号）文件规定的分担比例进行支付。 2.参保居民患恶 性肿瘤门诊放射治疗，个人负担 40%，统筹基金支付 60%；参保职工个人负担 30%，统筹基金支付 70%。 （三）就医管理 1.办理门诊放化疗审批需提供以
4、下资料： 3 （ 1） 西安市 城镇职工 社（医）保卡 或居民医保证。 （ 2）身份证原件及复印件。 （ 3）确诊为恶性肿瘤的病案首页或诊断证明，病理检查报告单原件、复印件，或有提示为恶性肿瘤诊断的辅助临床检查报告单。 （ 4）就诊医院开具的 101、 102表或 201表，并经所在医院医保办审核。 2.化疗辅助用药还需开具医疗保险专用处方并划价，用量不超过 3 个月。 3.所有药品 使用必须符合药品的适应症范围。 4.门诊使用化疗药做膀胱灌注的参保职工，每三个月可报销一次膀胱镜检查 的费用 ，个人负担 30%，统筹基金支付 70%。 （四）化疗用药及放射治疗 报销 范围 1.门诊化疗用药范围
5、 （ 1）抗肿瘤药物西药部分 项目编码 药品名称 剂型 报销标志 适应症 100026452 氮芥 注射剂 甲类 100027088 环磷酰胺 口服常释剂型 甲类 100026582 环磷酰胺 注射剂 甲类 100025881 苯丁酸氮芥 口服常释剂型 乙类 100026583 美法仑 口服常释 剂型 乙类 100026584 硝卡芥 注射剂 乙类 4 100026539 异环磷酰胺 注射剂 乙类 100026586 白消安 口服常释剂型 甲类 100025674 白消安 注射剂 乙类 100026592 司莫司汀 口服常释剂型 甲类 100026588 福莫司汀 注射剂 乙类 限二线用药 1
6、00026589 卡莫司汀 注射剂 乙类 100027089 洛莫司汀 口服常释剂型 乙类 100026590 尼莫司汀 注射剂 乙类 100026596 塞替派 注射剂 甲类 100026593 达卡巴嗪 注射剂 乙类 100026594 氮甲 口服常释剂型 乙类 100026597 替莫唑胺 口服常释剂型 乙类 限二线用药 100026598 甲氨蝶呤 注射剂 甲类 100023413 甲氨蝶呤 口服常释剂型 甲类 100026608 巯嘌呤 口服常释剂型 甲类 100026604 氟达拉滨 口服常释剂型 乙类 限 B 细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤 100026605 氟达拉滨 注射
7、剂 乙类 限 B 细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤 100026607 硫鸟嘌呤 口服常释剂型 乙类 100026609 阿糖胞苷 注射剂 甲类 100021359 替加氟 口服常释剂型 甲类 100021361 替加氟 栓剂 乙类 100021360 替加氟 注射剂 乙类 100021362 替加氟氯化钠 注射液 乙类 100026610 地西他滨 注射剂 乙类 限高危的骨髓增生异常综合征患者 5 100027310 吉西他滨 注射剂 乙类 100026621 卡莫氟 口服常释剂型 乙类 100026622 卡培他滨 口服常释剂型 乙类 100026625 去氧氟尿苷 口服常释剂型 乙类
8、100021358 替吉奥 口服常释剂型 乙类 100021370 长春新碱 注射剂 甲类 100021364 长春地辛 注射剂 乙类 100021366 长春碱 注射剂 乙类 100021369 长春瑞滨 口服常释剂型 乙类 100021367 长春瑞滨 注射剂 乙类 100021376 依托泊苷 注射剂 甲类 100021379 依托泊苷 口服常释剂型 乙类 100023207 替尼泊苷 注射剂 乙类 100021373 托泊替康 口服常释剂型 乙类 100021372 托泊替康 注射剂 乙类 100021374 伊立替康 注射剂 乙类 100027124 紫杉醇 注射剂 甲类 10002
9、6934 多西他赛 注射剂 乙类 100021386 高三尖杉酯碱 注射剂 甲类 100021388 高三尖杉酯碱 氯化钠 注射剂 乙类 100021390 羟喜树碱 注射剂 甲类 100021384 斑蝥酸钠维生 素 B6 注射剂 乙类 100027531 榄香烯 口服乳 剂 乙类 限原发性肝癌、 肺癌 6 100023185 榄香烯 注射剂 乙类 限晚期食管癌或晚期胃癌改善症状的辅助治疗 100021398 羟基喜树碱氯 化钠 注射剂 乙类 限肿瘤介入治疗、腔内化疗及癌性胸腹水的患者 100021399 三尖杉酯碱 注射剂 乙类 100026017 放线菌素 D 注射剂 甲类 100021
10、405 多柔比星 注射剂 甲类 100021289 柔红霉素 注射剂 甲类 100027125 阿柔比星 注射剂 乙类 100021402 吡柔比星 注射剂 乙类 100021403 表柔比星 注射剂 乙类 100021287 米托蒽醌 注射剂 乙类 100025254 米托蒽醌葡萄糖 注射剂 乙类 100021286 米托蒽醌 注射剂 乙类 100027126 伊达比星 注射剂 乙类 100021293 平阳霉素 注射剂 甲类 限二线用药 100025002 新霉素 口服常释剂型 乙类 100021294 丝裂霉素 注射剂 甲类 100021292 博来霉素 注射剂 乙类 100021299
11、 卡铂 注射剂 甲类 100021304 顺铂 注射剂 甲类 100021308 顺铂氯化钠 注射剂 乙类 100021296 奥沙利铂 注射剂 乙类 100021302 洛铂 注射剂 乙类 100021303 奈达铂 注射剂 乙类 100021309 丙卡巴肼 口服常释剂型 甲类 100021806 门冬酰胺酶 注射剂 甲类 限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳 性的检验证据；胃肠间质瘤 7 100021809 羟基脲 口服常释剂型 甲类 100021333 安吖啶 注射剂 乙类 100021335 雌莫司汀 口服常释剂型 乙类 100021344 甘氨双唑钠 注射剂 乙类 1000218
12、02 甲异靛 口服常释剂型 乙类 限头颈部恶性肿瘤 100021803 六甲蜜胺 口服常释剂型 乙类 100021817 亚砷酸氯化钠 注射剂 乙类 100021816 亚砷酸 (三氧化二砷 ) 注射剂 乙类 100021830 氨鲁米特 口服常释剂型 甲类 100028292 他莫昔芬 口服常释剂型 甲类 100021829 阿那曲唑 口服常释剂型 乙类 100021826 比卡鲁胺 口服常释剂型 乙类 100026565 氟他胺 口服常释剂型 乙类 100021832 来曲唑 口服常释剂型 乙类 100021824 托瑞米芬 口服常释剂型 乙类 100021834 依西美坦 口服常释剂型
13、乙类 100026611 氟尿嘧啶 口服常释剂型 甲类 100027145 氟尿嘧啶 注射剂 甲类 100026619 氟尿嘧啶葡萄 糖 注射剂 乙类 100026618 氟尿嘧啶氯化 钠 注射剂 乙类 100026613 氟尿嘧啶 植入剂 乙类 100021347 伊班膦酸 注射液 乙类 限重度骨质疏松 或恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者 8 100025115 亚叶酸钙 片剂 甲类 100025116 亚叶酸钙 注射剂 甲类 100025121 亚叶酸钙氯化钠 注射剂 甲类 100025114 美司钠 (美司那 ) 注射剂 乙类 100025120 右丙亚胺 (右雷佐生 ) 注射剂 乙类
14、限在使用阿霉素后并有心脏损害临床证据 100027345 甘露聚糖肽 注射剂 乙类 100021813 维 A 酸 口服常释剂型 甲类 100027502 雷洛昔芬 口服常释剂型 乙类 100027964 氯米芬 口服常释剂型 乙类 （ 2）抗肿瘤药物中成药部分 项目编码 药品名称 报销标志 适应症 100015526 华蟾素注射液 甲类 限癌症疼痛且吞咽困难者 100020691 华蟾素胶囊（片） 乙类 限癌症疼痛 100015534 平消胶囊（片） 甲类 限恶性实体肿瘤 100021061 艾迪注射液 乙类 限中晚期癌症 100015511 安替可胶囊 乙类 限食管癌 100015513
15、参莲胶囊（颗粒） 乙类 限中晚期癌症 100015515 慈丹胶囊 乙类 限肝癌 100015516 复方斑蝥胶囊 乙类 100019948 复方红豆杉胶囊 乙类 限中晚期癌症 100020972 复方苦参注射液 乙类 限中晚期癌症 100015522 肝复乐片 乙类 限肝癌 100015521 肝复乐胶囊 乙类 限肝癌 100015527 化 癥 回生口服液 乙类 限中晚期肺癌和肝癌 100015529 回生口服液 乙类 限中晚期肺癌和肝癌 9 100015530 金龙胶囊 乙类 限肝癌 100015532 康莱特软胶囊 乙类 限中晚期肺癌 100015533 康莱特注射液 乙类 限中晚期
16、肺癌和肝癌 100020895 威麦宁胶囊 乙类 限中晚期癌症 100020018 消癌平颗粒（丸、 胶囊、片） 乙类 限中晚期癌症 100015546 消癌平注射液 乙类 限中晚期癌症 100020638 鸦胆子油乳注射液 乙类 限中晚期癌症 100020772 鸦胆子油口服乳液 （软胶囊） 乙类 限中晚期癌症 100015549 紫龙金片 乙类 限肺癌 100017234 贞芪扶正（片、胶 囊、颗粒） 甲类 限恶性肿瘤放化疗血象指标低下 100015550 艾愈胶囊 乙类 限恶性肿瘤放化疗并有 白细胞减少的检验证据 100015551 安多霖胶囊 乙类 100015552 安康欣胶囊 乙类
17、 限中晚期癌症 100015555 参丹散结胶囊 乙类 限中晚期癌症 100015556 参芪扶正注射液 乙类 限与肺癌、胃癌放化疗同步使用 100015557 复方蟾酥膏 乙类 限晚期癌性疼痛 100015562 复方皂矾丸 乙类 限中晚期癌症 100015566 槐耳颗粒 乙类 限肝癌、肺癌、乳腺癌、胃肠癌 100015567 黄芪注射液 乙类 限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下 100020076 健脾益肾颗粒 乙类 限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下 100015569 金复康口服液 乙类 限肺癌 100015573 康艾注射液 乙类 限说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗
18、100020896 康力欣胶囊 乙类 限中晚期癌症 100015580 螺旋藻胶囊（片） 乙类 限恶性肿瘤放化疗血象指标低下 100015582 芪珍胶囊 乙类 限中晚期癌症 10 100020999 生白口服液（颗粒、 合剂） 乙类 限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下 100020250 养 血饮口服液 乙类 限肿瘤放化疗患者 100017224 养正合剂 乙类 限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下 100020626 养正消积胶囊 乙类 限肝癌采用肝动脉介入治疗术后的辅助治疗 100017225 益肺清化膏 乙类 限晚期肺癌 100020826 猪苓多糖注射液 乙类 限恶性肿
19、瘤化疗免疫功能低下 100019978 生血宝颗粒（合剂） 甲类 100014530 益血生胶囊 乙类 100021029 生血康口服液 乙类 100020074 金水宝胶囊 乙类 限器官移植抗 排异、肾功能衰竭及肺纤维化 100013870 百令胶囊 乙类 限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化 100021081 复方黄黛片 乙类 限初治的急性早幼粒细胞白血病。 100019924 注射用黄芪多糖 乙类 限二级及以上医疗机构肿瘤患者，单次住院最多支付 14 天。 100017238 参一胶囊 乙类 限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。 （ 3）内放射治疗药品 项目编码 项目名称 报销标志 100000982 131 碘 -功能自主性甲状腺瘤治疗 甲类 100000983 131 碘 -甲状腺癌转 移灶治疗 甲类 100000984 131 碘 -肿瘤抗体放免治疗 甲类 100000985 131 碘 -胶体腔内治疗 甲类 100000986 32 磷 -血液病治疗 甲类 100000987 32 磷 -微球介入治疗 甲类 100007312 90 钇 -微球介入治疗 甲类 100006467 89 锶 -骨转移瘤治疗 甲类 100000988 153 钐 -EDTMP 骨转移瘤治疗 甲类 100000989 188 铼 -HEDP 骨转移瘤治疗 甲类
