1、癌痛的全程管理山东省医科院附属医院 盛立军,癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要环节癌痛全程管理中的建议与展望,提 纲,癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要环节癌痛全程管理中的问题与思考、建议与展望,全程管理的概念,全程管理是近几年规范化治疗中提出的一个新的理念定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高 从（诊断-治疗-副作用处理-随访-生命终结）制定系统长期的规范方案，终身在医生指导下进行治疗随访,全程管理的关键要素,癌症是慢性疾病全程规范治疗规范治疗的体现：完善每次治疗机会,癌痛的全程管理,癌痛：可发生在癌症的每一个阶段慢性疼痛、爆发痛
2、2004年，提出慢性疼痛是一种疾病癌痛全程管理的目标让“癌症患者全程充分无痛”生活舒适有质量离世无痛苦、有尊严,癌痛的发生率,包含了行根治治疗法后的患者的研究,包含了正处于癌症治疗中的患者的研究,包含了以进展性/转移性/末期疾病为特征的患者的研究,包含了处于所有疾病阶段的患者的研究,95%CI：44%73%,疼痛患病率,95%CI：58%69%,疼痛患病率,95%CI：21%46%,33%,59%,64%,疼痛患病率,95%CI：43%63%,53%,一项对过去40年文献的系统评价52项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算,疼痛患病率,超过三分之一的癌痛患者为中度或者重度疼痛，在所有癌症类型中
3、，癌痛患病率50%,van den Beuken-van Everdingen MH,et al. Ann Oncol.2007;18(9):1437-1449,癌痛管理存在不足,注：PMI分值在-3 (患者有重度疼痛但没有接受镇痛药物治疗) 到+3 (患者接受强阿片治疗并且主诉无疼痛)之间 PMI负值提示未接受充分的镇痛治疗；分值0分表示患者接受充分的镇痛治疗,我国西南地区癌痛管理现状调查来自我国西南259名基层内科医生，包括四川、贵州、湖北、湖南、新疆、云南和重庆调查结果显示：癌痛发病率70。近90医生（224/259） 表示，他们癌症疼痛管理培训太少，表示担心吗啡成瘾是他们犹豫使用阿片类
4、药物的首要原因；癌痛评估不足是最显著影响癌痛规范化治疗障碍,1.Deandrea S, et al. Ann Oncol. 2008; 19:1985-1991. 2.Breivik H, et al. Ann Oncol. 2009;20:1420-1433. 3.Apolone G, et al.Br J Cancer.2009;100:1566-1574. 4.Fisch MJ, et al. J Clin Oncol.2012,30(16):1980-1988. 5.Liao Z, et al. J Palliat Med.2013,16(6):692-695.,慢性剧烈疼痛得不到缓解
5、，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨,导致患者自杀的重要原因之一,加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）,癌痛对癌症患者的影响,癌痛全程管理是必要的,癌痛管理障碍的根本原因,【医护因素】对癌痛问题重视不够癌痛诊疗知识储备不足对癌痛诊疗的一些认识误区 【患者因素】阿片类药物成瘾的顾虑各种原因不愿意向医生表达疼痛癌痛治疗方案的依从性等问题 【制度因素】阿片类药物的可获得性医务人员癌痛诊疗知识的教育和培训问题,如何做好癌痛全程管理,卫生行 政部门,专业的医务 工作者,患者教育概念更新,依从性,癌痛全程管理,GOOD PAIN MANAGEMENT疼痛良好控
6、制有赖于,药物可获得性,癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要环节癌痛全程管理中的问题与思考、建议与展望,癌痛规范化治疗的目标,癌痛规范化治疗培训 -与化疗、放疗、介入等常态化培训同等重要,疼痛全程管理的主要环节1-培训常态化,疼痛全程管理的主要环节2-制度标准化,建立健全癌痛规范化治疗相关制度制定相关临床路径及操作流程,Opioids in palliative care: full guideline (May 2012),阿片类药物癌痛治疗路径,骨转移疼痛治疗,Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-154,神经病理性疼
7、痛的评估和治疗,Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-154,鞘内注射治疗难治性癌痛,Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-154,美国国家综合癌症网络（NCCN） 癌症疼痛管理指南 2013流程图,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Adult Cancer Pain. 2013,癌痛全程管理的主要环节3 -重视疼痛筛查,主动,Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl
8、7:vii139-154,疼痛的评估不仅要包括疼痛的性质、程度，还应包括对患者 的心理、社会、精神的评估，应该明确止痛治疗的预期和目标，患者对治疗舒适度的要求和生活质量的要求。医生不仅要了解患者就诊当时的疼痛程度，还应询问过去24小时中的一般疼痛程度及最重程度，并注意随访止痛效果。医生还应熟悉并重视使用辅助用药，在治疗疼痛的同时关注患者作为“社会人”的一切需求。,疼痛全程管理的主要环节4 -癌痛患者不同阶段充分动态评估,疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史,疼痛全程管理的主要环节5 -科学全面评估是规范化治疗的前提,评估面临的挑战,疼痛绝对是主观的没有
9、令人满意的客观指标疼痛评估的金标准：患者的自我报告疼痛具有多维性医生必须考虑疼痛体验的多个方面感觉、情感、认知慢性或急性疼痛性质（例如枪击痛、跳痛等）特殊人群需要不同的评估方法婴儿和儿童、老年患者，以及语言和文化因素存在沟通方面的挑战,数字评分量表语言评分量表视觉模拟量表面部表情量表,疼痛评估工具-一维量表,一维量表-疼痛强度自述量表,多维量表-简式疼痛评估问卷（SF-BPI）,疼痛评估的主要障碍就是知道，但做不到。 护理人员全程参与,癌痛全程管理的主要环节5 -早期疼痛积极干预,早期干预的益处,降低疼痛相关躯体和心理负担 - 厌食 - 生活质量下降 - 失眠 - 社会交往减少 - 认知能力下
10、降 - 心理困扰 - 丧失行为能力 - 有关存在的苦恼 - 疲劳 - 应对和调整能力受影响 中枢敏化风险降低（止扬） 提高生活质量 延长生存期,Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010).
11、 Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 588,早期姑息治疗，显著延长患者生存期 2010年新英格兰杂志发表文章,麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者，早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,p=0.02,40早期姑息治疗组 n=7720标准肿瘤治疗组 n=74,中位生存期比较，早期姑息联合标准肿瘤治疗组患者较单纯标准肿瘤治疗组延长2.7个月。,癌痛全程管理的主要环节
12、6 -合理选择药物,合理选择药物 癌痛药物治疗的目标： 改善功能 控制疼痛 并将副作用将至最小,WHO癌痛三阶梯治疗原则,口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节,合理选择阿片类药物,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,阿片类药物可全程应用,轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加
13、用低剂量强阿片类药物镇痛；中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物； 重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；,羟考酮:低剂量（每日剂量20mg）时属第二阶梯药物，可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用 吗啡：低剂量（每日剂量30mg）时属于第二阶梯药物Lancet Oncol 2012; 13: e5868,EAPC关于阿片类药物低剂量的标准,NCCN Guideline 2013 v.1,1、提倡早期应用阿片类药物2、恰当使用NASIDS类药物,剂量转化表中删除曲马多的换算率,曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄
14、取抑制作用，用于轻中度疼痛为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如羟考酮、吗啡,弱化二阶梯用药，提示癌痛患者尽量避免使用曲马多,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或血液系统疾病的患者，应当慎用NSAIDs
15、药物NSAIDs可能增加化疗药物的潜在风险，如血液学、肾脏、肝脏以及心血管等多种毒性对于某些患者来说，阿片类药物替代NSAIDs安全、有效,NSAIDs药物的风险不容忽视,由于NSAID有出现严重不良反应的潜在风险，老年人和伴有心肝肾功能衰竭者应慎用,1. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive2. Caraceni
16、 A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68.,进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为3g/天 (之前为4g/天)考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或根本不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂,含对乙酰氨基酚成份的镇痛药物在指南中受到限制,NCCN2013版指南,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.
17、nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,影响充分镇痛的原因,剂量不足成瘾恐惧，剂量调整保守副作用处理技巧有待提高全面动态评估,癌痛全程管理的主要环节7 -全程充分镇痛,开始使用缓释型阿片类药物不要轻易换用另一种阿片类药物继续按需给药处理爆发痛,癌痛全程管理的主要环节7 -全程充分镇痛,便 秘,恶心呕吐,镇 静,尿潴留,成瘾性,瘙痒,呼吸抑制,癌痛全程管理的主要环节8 -预防与积极处理不良反应,常见于用药初期或过量用药时不良反应及严重程度个体差异大预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应,不良反应的特点,“
18、防”“治”不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分,阿片类药物不良反应处理原则,鉴别诊断：与引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别注意合并用药的情况,癌痛全程管理的主要环节9 -提高辅助药物用药技巧,疼痛辅助治疗药物,用于神经病理性疼痛的辅助镇痛药- 抗惊厥药（加巴喷丁，普瑞巴林）- 钠离子通道受体阻滞剂- N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体阻断剂（氯胺酮）多用途辅助镇痛药- 抗抑郁药（三环类，SNRI）- 皮质类固醇- 2-肾上腺素受体激动剂（可乐定）用于骨痛的辅助镇痛药- 降钙素和双膦酸盐- 放射性药物,Lussier D, Portenoy RK. Adjuvant analgesic
19、s in pain management (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.8, 708,简化滴定护理人员全程参与患者教育定期开展多学科会诊随访医护人员继续教育。,癌痛全程管理的主要环节10。,癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要环节癌痛全程管理中的建议与展望,国内癌痛全程管理还处于起步和探索阶段，需要启动国内相关研究；全程管理模式应该是一个以肿瘤专科医护团队为主导的，充分调动患者积极性，医患共同参与集慢性癌痛筛查患者宣教 优化治疗长期随访为一体化的动态管理模式；管理过程中充分为患者提供人文关怀，进行必要的心理干预。,癌痛全程管理中的建议与展望,总结,癌痛全程管理是重要的也是可行癌痛全程管理要注重每一个环节癌痛全程管理是实现癌症病人全程无痛的保证,
