1、循证选择脑保护药物,济南市中心医院重症医学科司敏,脑保护剂概述脑保护剂的循证医学证据如何循证选择脑保护剂,脑保护药物,半个多世纪以来，人们一直在追求寻找一种具有保护神经的药物，期望能够保护受伤的脑组织，减轻脑损害，但屡遭失败，目前仍然没有一种全球公认有效的脑保护药物,脑保护剂,概念未达成共识这类药物的目的是能够有效限制因缺血或其他原因而引起的脑组织损害的程度和范围。在动物试验上，脑保护剂用于减小梗死的面积，并通过对脑组织的病理学检查、梗死周边区多项理化检测以及测量梗死面积得到证实。但临床缺乏循证医学证据。,脑保护剂的种类,钙离子拮抗剂：尼莫地平自由基清除剂：抗氧化剂（依达拉奉）激素：甲强龙GA
2、BA激动剂：地西泮谷氨酸拮抗剂：AMPA拮抗剂、海人酸拮抗剂、竞争性NMDA拮抗剂生长因子：成纤维生长因子白细胞粘附抑制剂一氧化氮抑制剂阿片样物质拮抗剂：纳洛酮、纳美芬,脑保护剂的种类,磷脂胆碱前体：胞二磷胆碱5-羟色胺激动剂钠通道阻滞剂钾通道开放剂作用机制不明或多重作用药物：脑活素、脑复康,神经节苷脂循证医学证据,被认为对中枢神经和周转神经系统均有保护作用的药物广泛用于临床通过检索符合标准的有11项临床研究包括了2257例急性缺血性脑血管病人其中只有3项是随机过程，总共进行了15-180天的随访观察,神经节苷脂循证医学证据,结果：追踪到终点时治疗组与安慰剂组病死率无显著差别（OR=0.91
3、95%CI，0。73-1。14）48小时早期给药与延迟治疗之间无差别残疾程度评判方面，有2项试验显示，采用神经节苷脂治疗后，BARTHEL指数评分改善，有2项试验中，8例病人因出现副作用停用，7例皮肤反应，1例发生格林-巴利综合征。,神经节苷脂循证医学证据,综合结论没有充分证据表明，神经节苷脂在治疗缺血性脑卒中有益，使用应慎重。,神经节苷脂循证医学证据,欧洲及美国卒中指南都认为还没有试验显示神经保护剂对卒中预后有任何改善，因此没有缺血卒中后应用神经保护药物的建议。,激素循证医学证据,2004年英国柳叶刀大剂量激素治疗急性颅脑损伤前瞻性、随机双盲、临床对照研究入选10008例急性颅脑损伤、GCS
4、14分。5007例病人伤后8小时内给予大剂量甲基强的松龙治疗（48小时甲基强的松龙总剂量21.2克）对照组5001例同样伤情病人给予安慰剂。,P= 0.0001,激素循证医学证据,结论：激素治疗组显著增加了病人死亡率 导致死亡率增加的主要原因感染和消化道出血。研究结果呼吁急性颅脑损伤病人不应该使用大剂量激素。有关常规剂量激素治疗急性颅脑创伤病人的疗效争议很大，目前尚无确切结论。,激素临床循证医学证据,国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑损伤病人的临床研究，其疗效存在较大争议，大多数临床研究结果令人失望。,钙离子拮抗剂的循证医学证据,欧洲国际多中心研究：钙离子拮抗剂-尼莫地平（尼莫同）
5、治疗颅脑损伤和外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)为期12年、共进行了四期、前瞻性、随机双盲临床对照研究。 I期对351例急性颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，结果发现无效。,钙离子拮抗剂的循证医学证据,II期对852例、前瞻性、随机双盲临床对照研究，证明对颅脑损伤病人无效，但在分析临床资料后发现，尼莫同对外伤性蛛血病人（tSAH）有效。,钙离子拮抗剂的循证医学证据,III期：进一步明确尼莫同对外伤性蛛血的疗效尼莫同治疗tSAH 123例、前瞻性、随机双盲、临床对照研究结果也表明有效。,钙离子拮抗剂的循证医学证据,IV期大样本前瞻性随机双盲临床对照研究13个国家、35个医院进行，592
6、例tSAH病人前瞻性、随机双盲、临床对照研究，结果：尼莫同无任何治疗作用。由于尼莫同的临床效果争议很大，故国际上已经不把尼莫地平列为治疗急性颅脑损伤病人和tSAH病人的药物（研究结果公开未发表）,白蛋白的循证医学证据,2007年新英格兰医学白蛋白与生理盐水治疗急性颅脑损伤病人前瞻性、随机双盲、对照研究。入选标准：急性颅脑损伤、GCS13、CT扫描证实有颅脑损伤。入选病例460例,白蛋白的循证医学证据,231 例(50.2%)白蛋白治疗组，全部采用4白蛋白液体治疗28天或直至死亡； 229 例(49.8%)为生理盐水对照组。两组病人治疗前的临床指标（年龄、伤情、CT扫描）无统计学差异。460例病
7、人中，重型颅脑损伤病人（GCS 38分）：白蛋白治疗组160 例（69.3%），生理盐水对照组158例（69.0%）。伤后24个月临床疗效随访结果,白蛋白的循证医学证据,结果：214例白蛋白组死亡71例(33.2%), 206例生理盐水组死亡42例 (20.4%)(P = 0.003). 重型颅脑损伤病人中，146例白蛋白治疗组死亡61例(41.8%)，144例生理盐水对照组死亡32例(22.2%)（P0.001)。中型颅脑损伤病人中,50例白蛋白治疗组死亡8例(16.0%)，37例生理盐水对照组死亡8例(21.6%) （P = 0.50)结论：白蛋白增加重型颅脑损伤病人死亡率。,白蛋白的循证
8、医学证据,白蛋白是目前临床治疗急性颅脑损伤脑水肿的常用药物。但是，国际多中心临床研究结果得出相反的结论。,自由基清除剂的循证医学证据,Tirilazad是一种很强的自由基清除剂。它被认为比传统类固醇的抗脑水肿更有效，并且没有糖皮质激素的副作用。美国多中心对1700例重型颅脑伤病人的前瞻性、随机双盲临床对照研究。结果表明它对急性颅脑创伤病人无显著疗效。,自由基清除剂的循证医学证据,聚乙烯包裹超氧化物歧化酶（PEG-SOD）是另一种强大的自由基清除剂。美国弗吉利亚医学院Muizelaar 报道PEG-SOD治疗颅脑损伤病人有效的期临床研究结果。但随后美国29个中心的对463例重型颅脑损伤病人进行前
9、瞻性随机双盲临床对照研究。,自由基清除剂的循证医学证据,结果：伤后3个月随访1万单位/kg PEG-SOD治疗组病人GOS评分提高7.9。伤后6个月时提高6，但都未达到统计学意义。其他剂量治疗与对照组无差异。,自由基清除剂的循证医学证据,目前还有其他类型自由基清除剂正在临床试验中，疗效有待评价。,谷氨酸拮抗剂的循证医学证据,Selfotel是于1988年世界上合成的第1种谷氨酸受体拮抗剂。期志愿者试验时，发现它会引起精神/心理疾病的副作用；期108例急性颅脑损伤病人的临床研究显示具有降低颅内压作用；期临床试验对860例重型颅脑损伤病人进行了大规模前瞻性随机双盲临床对照研究，研究结果证明无效。,
10、谷氨酸拮抗剂的循证医学证据,Cerestat是谷氨酸的非竞争性拮抗剂，它结合在谷氨酸受体通道上镁的结合位点，并且只有当受体被高浓度谷氨酸激活时才发挥药理作用。期临床试验共有欧洲和美国的70个中心对340例颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，研究结果显示无效。,谷氨酸拮抗剂的循证医学证据,CP101-606比前二者的副作用少。它在脑组织的浓度是血浆中的4倍，可以很快达到治疗浓度。期临床试验对400例颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，研究结果显示无效。,谷氨酸拮抗剂,谷氨酸拮抗剂D-CPP-ene欧洲51个中心进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，治疗920例急性颅脑损伤病人。伤
11、后6个月时随访。结果显示，治疗组病人预后比安慰剂组差，但无统计学意义。,谷氨酸拮抗剂,Dexanabinol不但是非竞争性NMDA抑制剂，还是自由基清除剂、抗氧化剂和抗肿瘤坏死因子致炎作用的抑制剂。 以色列6个神经外科中心进行急性颅脑创伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究。101个病人随机受了不同剂量Dexanabinol或安慰剂。结果显示它能降低颅脑创伤病人低血压和死亡率，但无统计学差异。,镁离子,2007年英国柳叶刀神经病学杂志上发表了的一组美国7个医学中心采用硫酸镁治疗499例急性颅脑损伤前瞻性随机双盲临床对照研究结果。研究分组：低剂量组(血浆镁离子浓度1.0-1.85mmol/l),高剂量
12、组(1.25-2.5mmol/l)和对照组。研究结果发现病人死亡率:对照组(48%)、低剂量组(54%)(p=0.007)、高剂量组(52%)(p=0.7)。研究表明硫酸镁对急性颅脑创伤病人无效，甚至有害。,缓激肽拮抗剂,缓激肽拮抗剂Bradycor美国的39个中心进行前瞻性随机双盲临床对照研究在，以ICP作为主要观察目标。共治疗139个病例。结果表明治疗组和对照组之间没有显著差异。由于该药物的安全性差，中止了该项目的临床研究。,线粒体功能保护剂,线粒体功能保护剂SNX-111用于治疗急性颅脑损伤病人的临床多中心研究。160例病人治疗结果令人失望，治疗组病人死亡率为25，安慰剂组死亡率为15。
13、 由于给药组的死亡率高于安慰剂组时，这个试验被停止。,其他神经营养药物,神经生长因子，脑活素等多肽类营养药物都未行严格随机双盲多中心前瞻性对照研究，疗效尚无法判断。,脑保护剂循证医学证据现状,脑保护药物缺少循证医学证据现有的循证医学提示无确切疗效的脑保护药物,如何看待循证医学证据,国际多中心临床研究设计仍存在某些不合理性 如：国际前瞻性随机双盲多中心临床对照研究的药物剂量明显超过我国临床实际使用剂量（连续静脉滴注4白蛋白液体28天，48小时静脉滴注超大剂量甲基强的松龙21.2克等）。,如何看待循证医学证据,缺乏I级临床循证医学证据，不等同于临床无效 尽管ATP、 CoA、维生素B6和维生素C治
14、疗急性颅脑创伤病人也，但经过长期临床应用实践证明它们无毒副作用、价格便宜、药理作用明确，推荐使用。,如何看待循证医学证据,积极开展前瞻性随机双盲多中心临床对照研究（循证医学I级证据），开发有效的脑保护营养药物，确实提高病人治疗效果。,如何看待循证医学证据,辩证的关系 结合病人实际情况，依据中国药典，合理选择使用脑保护药物。,如何合理选择脑保护药物,现状：脑保护剂使用泛滥缺乏循证医学证据：除尼莫地平治疗自发性蛛网膜下腔出血有循证医学证据外，其他均无。仅凭动物实验的证据药商或媒体的炒作,如何合理选择脑保护药物,参考指南规范化治疗原发病是最好的脑保护 如缺血性脑卒中：早期溶栓，建立有效的侧枝循环以达到纠正缺血的目的。 可经验性选择脑保护药物，但其作用次于病因治疗综合治疗，鸡尾酒疗法。,小结,脑保护剂缺乏循证医学的证据现有的循证医学证据不充分辩证的看待循证医学证据与临床药的选择,Thank You,
