1、医疗市场化的改革取向不宜改变 摘要：建立 “ 市场主导 ” 的医疗供求运行机制和管理体制，有利于打破医疗行业技术和制度的双重垄断，促进医疗资源优化配置和医疗福利分配公平，从而解决看病难、看病贵问题。因此，本文对坚持医疗市场化的改革取向提出了理论根据和实践依据。 关键词：医疗体制，改革取向，市场化 最近，关于医疗市场化的争论很激烈，反对医疗市场化的观点占上风。有的官员和学者把医疗出现的问题归咎于 “ 商业化、市场化 ” ，提出了“ 政府主导 ” 的医改方针。到目前为止，还没有充分的证据可以证明医疗市场化错了，因而应该坚持医疗市场化的改革取向，不能半途而废。 一、医疗市场化是由经济欠发达的基本国情
2、决定的 在传统体制下，我国医疗资源基本上由政府统一配置，医疗福利水平很高。城镇职工普遍享受公费医疗，农村居民享受合作医疗。进入 20 世纪 80年代以后，我国医疗供求矛盾日益显现出来，医疗 资源供给严重短缺，看病难、住院难的问题十分突出，医疗行业发展资金不足，政府财力难以支撑；医疗高福利以国民收入超分配为代价，超过了生产力水平的限制，难以为继。当时，以市场化为取向的经济体制改革逐步拉开帷幕，为利用市场机制解决医疗供求矛盾提供了契机。 1985 年我国实行 “ 分灶吃饭 ” 的财政体制以后，地方政府对公立医院逐步实行差额拨款，资金缺口通过药品的批零差价和提高医疗收费标准的办法弥补。医疗行业准入限
3、制逐渐松动，允许开办私立医院和个体诊所。职工医药费由全额报销逐步改为分对象按比例报销。农村合作 医疗逐渐萎缩以致被迫中断。尤其是进入 90 年代以后，许多国有企业陷入困境，职工医药费逐渐变为全部由个人承担，一些民营企业、合资企业也不给员工报销医药费。 在生产力不发达和经济市场化这两大背景之下，政府虽然没有公开表明要推进医疗市场化，但实际上悄悄走上了医疗市场化之路。医疗市场化是不得已而为之，根本动因是生产力水平低。经济体制改革为医疗市场化提供了可能性，并且医疗行业具备利用市场创收的条件。为了缓解财政支出的压力，地方政府把医疗作为控制和减少支出的行业之一，从而使医疗市场化最终成为现实。 医改走到今
4、天，想回头也不可能了。由于我国经济发展水平所限，政府财力保证不了医疗行业发展所需资金。据卫生部门统计， 2004 年全国卫生总费用将近 6600 亿元，其中财政投入只占 17%，而财政投入占医院收入的比例不到 8%。据业内人士透露，国家每年给三甲医院补贴一般不足 10%，只够发 60%的工资，其余 40%的工资需要医院去创收。地方二级医院拿到的政府补贴更少，一般在 300-500万元，而这些医院每年收入都在亿元以上。有不少医院入不敷出、负债经营，亏损挂账的窟窿难以弥补。 为什么经济发展水平提高之后医疗福利 水平反而降低了呢？因为随着人口大幅度增加，各项社会事业发展的资金需要量越来越大，财政收入
5、增长跟不上财政资金需求增长。政府不但要增加公共卫生服务方面的支出，还要对教育、科技、文化、体育等各项社会事业加大资金支持力度，在扶持就业、社会保障、扶贫救灾、新农村建设、生态环保等方面也要增加资金投入。然而财政收入增长毕竟是有限的，在财政资金需求膨胀、各项支出刚性很强的条件下，每年再挤出 5000 多亿元用于医疗行业是不可能的。 医改不但不可能走回头路，也没有必要走回头路。医疗实行市场化改革以来，已经扭转了医疗资源严 重短缺的局面。资料显示， 2004 年与 1985 年相比，全国医生总数从 141万人增加到 191万人，医院和卫生院病床数量从223 万张增加到 305 万张；在全国增加 2.
6、4 亿多人的情况下，医疗资源人均拥有水平仍有所提高，每千人拥有医生数从 1.36人提高到 1.50人，每千人拥有病床数从 2.1张提高到 2.4张。由于医疗行业吸引了大量投资，康复医院、私立医院、个体诊所逐渐增多，一些大医院、疗养院改善了医疗服务设施和技术设备，满足不同层次医疗需求的能力逐渐增强，不同收入阶层居民就医都增加了选择机会。医疗资源供给总量增长、结构有 所改善，主要得益于医疗市场化。 解决医疗问题必须面对现实，不能脱离经济欠发达这个基本国情。就连美国那样的经济强国，医疗服务费用也不是全部由政府包下来，政府投入资金占卫生总费用的比例才达到 45%。如果片面强调、过分宣传 “ 政府主导
7、”的医改方向，使老百姓对医疗福利期望值过高，政府却无力兑现承诺，结果将失信于民。既然如此，何必还要画饼充饥、作茧自缚呢？ 二、医保制度缺陷是导致看病贵和医疗资源分配不公的根本原因 近年来，政府之所以多次降低药品价格，是因为药价过高。那么，令人费解的是，为什么当初 把价格定那么高呢？难道定价的时候已经预留了降价空间吗？医疗和药品价格在行政管制下却出现了看病贵的现象，难道不是很奇怪吗？其实道理很简单。由于信息不对称，政府在确定医疗和药品价格时，不可能全面准确掌握成本信息，确定不了必要成本是多少，只能根据个别成本定价，主动权掌握在医院和药厂手中，价格目标主要是保护医院和药厂利益，形成卖方价格毫不奇怪
8、。 医疗和药品价格经政府确定之后具有法定效力，消费者讨价还价的机会和权力被剥夺了。如果老百姓有讨价还价的权力，医疗和药品也会像其他商品那样，价格至少可以下降到中等收入阶 层居民购买力能够承受的水平。然而，这一点也不能实现，因为医保制度改革不到位，医疗消费并没完全货币化。例如，享受医保的某患者住院，医药费花了 5000 元，个人只承担1000 元，他在就医方面的货币购买力产生了放大效应，即使医疗和药品价格高也能够承受。就算医院和药厂想要抬高价格，最终还得消费者买单。正是享受医保这部分居民购买力的放大效应，支撑着医疗和药品的高价格，使没有医保的多数居民最终失去了讨价还价的机会和权利，不得不被动地接
9、受过高的医疗和药品价格。这就是所谓 “ 药价虚高 ” 现象产生的深层次原因。 现行医疗保 险制度托起了过高的医疗和药品价格，造成的直接后果是医疗资源价格分配不公或市场分配不公， “ 保富不保贫 ” 。面对过高的医疗和药品价格，除了富人和享受医保的人之外，即使是中等收入阶层的居民，自己掏腰包也治不起病，穷人就更治不起病了。据卫生部门调查， 2003 年，我国城乡居民应就诊而没有就诊的比例高达 48.9%；患者应住院而没有住院的比例达到 29.6%；住院患者主动要求提前出院的比例为 43.3%，其中六成以上因为支付不起相关费用而提前出院；农民应住院而未住院的比例高达75.4%；因病致贫、因病返贫的
10、农民占全部贫困农民的 比例达到 33.4%。 目前的医保覆盖面已经形成 “ 保城不保乡 ” 的状况。全国 7 亿多乡村人口，大部分没有医保，享受医保的人集中在城里，再加上城市居民本来就比农村居民富裕，医疗购买力水平明显高于农村，必然吸引医疗资源向城市集中。医保制度规定患者到定点医院就医才能报销医药费。大医院普遍都被确定为医保定点单位，而小医院尤其是县、区级以下的社区医院、私立医院、个体诊所普遍不属于医保定点单位。这种 “ 画地为牢 ” 的医保定点规定也促使居民看病往大医院集中，造成城市一些大医院人满为患。 现行医保制度在一定程度上还存 在着 “ 保官不保民 ” 的缺陷。城市享受医保的主要是机关
11、、事业单位和效益好的企业职工，尤其是 “ 吃皇粮 ” 的官员医疗有保障，官越大医疗福利待遇越高。效益不好的企业职工，包括离退休人员普遍没有医保，私营企业员工、下岗失业人员多数也没有医保，越是社会底层的老百姓医疗越没有保障。城市大医院拥有先进的诊疗设备和高水平的医护人员，设立了干部病房，可以提供最好的医疗服务。但是，没有医保的普通老百姓享受不起这么好的医疗服务。有的患者治病为了省点钱，不敢进大医院的门，到药店买点药却没有医生的处方，心里憋屈就开始骂街，觉得 “ 医药分开 ” 好像是冲他们规定的。 这些情况表明，医疗和药品不仅价格水平过高，而且已经形成行业垄断价格。行政管制所起的作用只不过是对卖方
12、垄断价格予以承认。医疗保险制度使享受医保的居民起着把过高的医疗和药品价格托住的作用，同时也造成了大多数居民定价主体地位和作用缺失，未能保护城乡大多数居民的利益。医疗保险制度的缺陷既是造成看病贵和医疗资源分配不公的根本原因，也是医改绕不开的最大难题。 三、公立医院企业化有利于医疗行业健康发展 医疗市场化核心是医疗机构市场化或企业化，这是人们争论的焦点。有人认为医疗 属于公共服务，不应该市场化，医院不应该成为营利机构。问题在于私立医院、个体诊所已经是营利机构，公立医院由于财政拨款所占比例很小，实质已经变成营利机构，只不过在制度上没有被承认，结果使医疗行业形成了双轨制。如果医疗属于公共服务，那么，允
13、许私立医院和个体诊所发展的政策是不是也错了呢？难道还要把私立医院和个体诊所通通封杀吗？ 如果不允许公立医院获得利润，财政拨款又不足，公立医院将会因为缺乏资金积累而难以生存和发展，不能形成医疗行业可持续发展的机制，甚至会造成医疗资源供给能力下降，对这种后果必须有充分的估计。如 果不允许公立医院成为独立的市场竞争主体，就不能突破营利医院与非营利医院之间的制度壁垒，阻碍人才、技术、资金等资源在医疗机构之间有序流动，不利于促进医疗资源配置结构优化。 衡量卫生服务是否属于公共服务，要看其是否存在通过正当的市场交易获得利润的机会。基础医学研究、卫生防疫、妇幼保健等不能通过市场交易获得利润的领域才属于公共卫
14、生服务。例如，卫生防疫显然不具备通过市场交易获得利润的条件，属于市场失灵的领域，如果靠个人投资防控艾滋病、 “ 非典 ” 、霍乱等传染病显然是行不通的。 个人投资办医院、办诊所不但可以收回 成本，而且可以获得利润。如果医疗行业没有获利机会，就不会吸引个人投资，私立医院和个体诊所就不会发展起来。患者有选择不同医院、不同医生和不同药品的权利，与购买其他商品一样，都有同样的私人选择权利。因此，医疗并不属于公共服务。那种以医疗属于公共服务为由来否定医疗市场化的观点是缺乏根据的。 人们对医院 “ 趋利 ” 倾向深感忧虑，担心医院追求利润会损害消费者利益，这是可以理解的。其实，医院追求利润只是主观动机，不
15、等于获得利润的方式和手段不当。医院为了多得利润，既可以采取 “ 高价策略 ” ，也可以采取薄利多销的 “ 低价策略 ” 。 现在一些小医院和诊所已经同大医院展开了 “ 价格战 ” 。直肠癌手术和住院的医药费，大医院高达 20000 多元，而有的县区级医院还不到 7000 元。由于大医院比小医院医药费高很多，患者学会了先到大医院诊断开药方，然后到小医院或诊所进行治疗，采取 “ 诊疗分家 ” 的对策。问题是有关部门对私立医院和个体诊所采取歧视政策，怕他们成气候之后抢大医院的 “ 饭碗 ” 。医院实行企业化，虽然强化了利润激励作用，但更重要的是可以通过竞争的压力，使医院的利润水平和获利手段受到约束。
16、医院为了提高信誉，就会提高服务质量，竞相降低医疗服务成本和价格，这可 以使老百姓得到实惠。因此，对医院 “ 趋利 ” 倾向不必过分担忧。 人们的另一个担心是医疗属于技术垄断行业，医患双方信息不对称，很容易使患者花冤枉钱。值得反思的是，在政府管制之下，医院和医生利用技术垄断条件唬弄患者谋取不正当收益的问题解决了吗？不但没有解决，反而越来越严重。医疗行业技术垄断问题，恰恰需要采取医疗市场化的办法来解决，只有竞争才能抑制和消除垄断。如果把医院推向市场之后，医院为了提高竞争力，吸引更多患者就医，就会主动推行医疗信息公开化，把药品性能与价格、医疗技术、医生的专业特长等信息公布于众，为患者选 择就医提供方
17、便，为彻底打破医疗行业技术垄断开辟道路。医疗行业技术垄断涉及到全国几十万个医疗单位、上百万名医生，单靠行政管制能管得过来吗？同样属于技术垄断的电脑行业、通讯行业，商家之间竞争的结果是消费者得到了实惠，老百姓买电脑、打电话越来越便宜。因而应该采取医疗市场化的途径，充分发挥竞争的力量，解决医疗行业技术垄断、医患双方信息不对称问题。医院之间互相竞争的力量来自于市场，来自于行业内部，要比外部的政府力量大得多，花费的本钱要比政府小得多。 应该看到， “ 政医不分 ” 的医疗体制已经造成行政管理失效。政府对公立 医院违规创收行为的管制陷入两难境地，如果不管，老百姓意见很大，如果真管，医院资金来源又解决不了
18、，不能像对待私立医院和个体诊所那样，理直气壮地严格管理。缺乏公平而严格的管理，不可能形成正常的市场秩序。五花八门的违规创收手段已经形成业内人士默认的 “ 潜规则 ” ，甚至连 “ 吃回扣 ” 、 “ 收红包 ” ，人们也常见不怪了，致使医疗和药品市场秩序越来越混乱。平价药店、平价医院的出现使老百姓看到了一线希望，然而 “ 星星之火 ” 并未形成 “ 燎原之势 ” ，非但得不到同行认可，反倒成了 “ 众矢之的 ” 。就连医疗事故鉴定和医疗纠纷处理不公的现象也时有发 生。如果不把公立医院推向市场，医疗和药品市场混乱局面很难根本改变。四、 “ 市场主导 ” 有利于实现医改的目标 医改最终目标是实现全
19、社会医疗福利最大化，社会成员患病都能及时得到医治。由于生产力水平的限制，现阶段医改目标是社会成员比较公平地享受基本医疗服务，包括三个重要目标：一是 “ 总量目标 ” ，就是医疗资源供给能力不断提高，医疗行业可持续发展；二是 “ 结构目标 ” ，就是医疗资源配置结构优化，布局相对合理，分配相对公平；三是 “ 效率目标 ” ，就是有限的医疗资源得到充分利用，以最低的医疗成本使医疗需求尽可能得到满足。 医疗 市场化是医疗资源由政府统一配置转化为主要由市场调节的制度变革过程，目的是建立 “ 市场主导 ” 的医疗供求运行机制和管理体制。医疗市场化包括医疗机构企业化、医疗资源分配货币化、价格市场化、交易规
20、范化、医疗资源配置社会效益最大化等项内容，这同医改的目标并不矛盾。 医疗资源配置方式实行 “ 政府主导 ”还是 “ 市场主导 ” 的问题，就是全社会用于医疗服务和患者治病的钱，是由政府支配还是由老百姓自己支配更划算的问题。政府的钱也是老百姓的钱，是取之于民、用之于民。谁能够做到少花钱、多办事，使老百姓普遍得到实惠，就应该由谁来花这笔钱 。 在医改的 “ 总量目标 ” 方面，市场自发调节可以通过利润激励解决医疗行业的资金来源问题，促进医疗行业可持续发展，形成医疗行业发展的动力机制。政府因财力所限，解决不了这个问题。如果政府压缩乃至取消医疗服务方面的支出，增加公共卫生服务支出，更有利于落实 “ 预
21、防为主 ” 的卫生工作方针，加强流行病、传染病、地方病的监测与防治，特别是尽快解决农村居民饮水安全问题，提高农村儿童接种疫苗的比例，降低婴儿和孕产妇死亡率。 在医改的 “ 效率目标 ” 方面，存在着 “ 政府失灵 ” 。政府对医疗和药品的成本控制，既不能提出准确的目标，也找 不到有效的途径和办法，没有形成有效的约束机制。享受医保的消费者，看病可以少花钱，有的甚至不花钱，一人开药全家享用。政府不能充分掌握医保人员的医疗消费信息，没有形成道德风险的防范机制。市场竞争可以打破行业技术垄断，强化医疗成本和收益的约束机制，尤其是增强消费者对医疗和药品价格的制衡作用，提高医疗资源利用效率，弥补 “ 政府失
22、灵 ” 的缺陷。 在医改的 “ 结构目标 ” 方面，市场与政府的作用可以互补。医疗需求具有多样化、个性化的特点，政府不可能掌握充分的医疗需求信息，很难解决医疗服务网点合理布局问题。如果盲目扩大乡镇卫生 院和城市社区医院的规模，还会出现过去曾经有过的医疗资源大量闲置问题，效益差的医院最终将会萎缩以至倒闭。相反，市场机制可以引导医疗资源供给结构和布局的优化。个人在乡镇或社区投资兴办医疗机构，首先要考虑经济规模，即便掌握的信息不充分，也可以先从小规模的诊所办起，随着资金积累和就医人数增多，逐渐扩大规模，提高技术层次。 医疗资源价格分配机制，只能实现市场公平，而不能实现社会公平。在充分竞争的条件下，医
23、疗和药品价格将取决于社会平均成本和中等收入阶层购买力水平，最终形成的价格水平大多数消费者都可以接受，从而使医疗 资源价格分配实现市场公平，患者就医机会均等。但是，低收入人群和贫困人群因为购买力水平低，仍然付不起医药费，这是价格分配机制无法解决的社会不公平问题，可以采取 “ 小病自费 ” 、 “ 大病保险 ” 、 “ 贫困救助 ” 三结合的办法，努力实现医疗福利社会公平。当然，“ 大病保险 ” 也可以通过商业保险的途径实现。 发挥市场配置医疗资源的基础作用，可以实现医改的首要目标，促进医疗服务加快发展；可以为医疗和药品成本水平、价格水平提供客观的评价标准，弥补 “ 政府失灵 ”的缺陷，提高医疗资源利用效率；可以促进医疗资源有序流动、结构优化、布局合理 ；可以通过医疗资源价格分配实现市场公平，为实现医疗福利社会公平奠定基础，为完善医疗保险制度和相关政策提供依据。因此，立足建立 “ 市场主导 ” 的医疗供求运行机制和管理体制，继续推进医疗市场化，对实现医改的预期目标有利。
