1、城市大型公立医院 “ 双下沉、两提升 ”实践与思考 摘要： “ 双下沉、两提升 ” 是浙江省委、省政府为提升基层医院医疗水平和诊治能力的重要举措。浙江省肿瘤医院托管衢州市柯城区人民医院以来，通过帮扶团队全院化、带教培养本土化、专科管理精细化等帮扶手段，开展同质化管理，使该院在服务质量、综合实力等方面有了长足的进步，社会美誉度、知名度得到明显提升，同时也提出了迫切需要解决的问题和对策建议。 关键词：政府；大型公立医院；双下沉 中图分类号： D9 文献标识码： A doi： 10.19311/j.c 双下沉、两提升 ” 是为有效破解城乡 卫生资源不均衡问题，以 “ 人才下沉、资源下沉 ” 为手段，
2、努力引导优质医疗卫生资源流向基层，支持基层医疗卫生机构 “ 服务能力提升，服务效率提升 ” ，是强化基层医疗卫生体系建设的重要举措。作为深化医改的重要突破口，浙江省省委、省政府领导高度重视，制定了浙江省人民政府关于推进 “ 双下沉、两提升 ” 长效机制建设的实施意见（浙政发 201528 号），同时为深入推进该项工作，保障医疗卫生资源下沉工作顺利落实，多次召开全省“ 双下沉、两提升 ” 工作现场会。 浙江省肿瘤医院积极贯彻落实省委、省政府决策部署和省卫生计生委工作 的要求，本着更好地解决群众看病难、看病贵等问题，持续推进 “ 双下沉、两提升 ” 工作，通过精准帮扶，使该院双下沉支援医院 衢州市
3、柯城区人民医院（以下简称 “ 分院 ” ）在技术水平、服务质量、综合实力等方面有了长足的进步，社会美誉度、知名度得到明显提升。 1 主要做法 根据柯城区人民医院的发展定位，结合当地经济发展状况、医疗服务需求等因素，两家医院共同拟定 “ 大专科，小综合 ” 的战略发展目标。以肿瘤大专科为发展方向，充分发挥专科医院优势，重点帮扶该院提升肿瘤内科、肿瘤外科和肿瘤放疗科，同时协助组建病理科， 对该院肿瘤科进行同质化管理。 1.1 重新签订了紧密型合作办医协议 根据省委、省政府要求，要加大城市三级甲等医院资源下沉力度，要求选派优秀管理人员、医务人员下沉。省肿瘤医院积极响应号召，根据基层医院实际，制订了
4、“ 个性化 ” 的协议，在派驻副院长参与学科管理和业务指导的同时，选派专业技术能力强、管理水平高的人员指导参与管理和学科建设，把前沿的肿瘤诊疗技术带到柯城。此外，总院与分院重新签订了托管协议，创新了派遣技术团队的模式，长期向分院派驻副院长，并选派优秀骨干到分院任病区主任 /护士长。该模式的顺 利实施，将对分院产生实质性的影响，有利于该院肿瘤学科迅速成长，并产生质的飞跃。 1.2 培养孵化了本土化的带教队伍 根据省委、省政府要求，强化基层卫生人才培养培训。我院做到 “ 输血 ”和 “ 造血 ” 并重，在选派技术精湛、服务敬业、管理精良、群众公认的学科带头人和护士长的基础上，积极培养分院的本土技术
5、骨干，选拔储备优秀中青年人才，通过导师带教、目标培养、经费资助和政策扶持等措施，使其尽快脱颖而出。总院 MDT专家团队与分院分享成熟的 MDT管理经验，帮其规范诊疗行为，助其组建和开展 MDT诊疗项目。同时， 免费接收分院技术人员培训、进修和挂职锻炼。 1.3 研究实现了精细化的专科管理 根据省委、省政府文件精神，要加强对基层专科的帮扶。省肿瘤医院作为省级大型专科医院，为实现管理价值的最大化，与分院共享优质医疗资源，指导其成立肿瘤会诊中心和肿瘤微创中心，协助组建病理科，通过病理远程会诊等系统实现病理专家资源共享。在分院召开现场会，并就如何利用 “ 互联网 +” 实现影像及病理远程会诊、完善总院
6、下派专家政策、双向转诊等问题进行深入探讨和落实。还赠送约两千万元的肿瘤治疗设备，支持分院改进硬件设施。 2 工作成效 省委、省政府在 “ 双下沉、两提升 ” 长效机制建设的目标指出：到 2017年底，城市公立医院在主城区的扩张得到有效控制，分级诊疗体系逐步完善，城市公立医院普通门诊量逐步减少，实现 90%左右的患者在县域内诊疗。省肿瘤医院托管分院工作以来，通过人才、资源双下沉，工作成效明显，给基层医院带来可喜的变化。特别是实施创新性专家下派模式，对基层医院产生实质性的影响，该医院的医疗服务能力、群众满意度显著提高。 2.1 服务能力与管理水平双提升 与 2014 年同期相比， 2015 年度分
7、院专科业 绩再创辉煌：专科门诊人次增长 30.48%，三类以上手术占比增长 14.90%，肿瘤外科手术人次增长58.60%。启动了肿瘤综合大楼建设项目，分院还积极开展了 JCI创建工作，以 “ 双下沉、两提升 ” 为契机，医院管理工作高标准、严要求，近期分院成为了衢州地区第一家通过 JCI 评审的 “ 二甲 ” 医院。 2.2 肿瘤专科特色更加鲜明 作为省肿瘤医院衢州分院，通过重点托管，分院肿瘤大专科特色叠显，成立了病理科，并相继对肿瘤进行精细化分科，扩充了肿瘤内科到两个病房，肿瘤内科开展了 DC-CIK 细胞免疫治疗、放射性粒 子植入治疗、肿瘤射频消融治疗等新技术、新项目。借助总院肿瘤防治办
8、公室承担的国家肺癌、乳腺癌、结直肠癌、上消化道癌和肝癌等 “ 五癌筛查 ” 项目，分院承担了该子项目，同时借助 “ 双下沉、两提升 ” 专家资源，其肿瘤防治工作上了新的台阶，促进了肿瘤防治的结合，提升了分院在当地百姓中的影响力。 2.3 信息化建设进一步提升 总院与分院之间逐步形成一个有序的转诊网络。分院病理科与总院病理科之间建立了远程病理会诊网络，该网络近期加入了浙江省病理质控中心的 “ 病理远程网络会诊平台 ” ，成为衢州地区首家分中心。每周开展 多学科 “MDT” 联合诊治，双下沉专家共同参与，其中每月一次加入全省网络“MDT” 联合诊治。 3 体会与思考 浙江率先实施的 “ 两下沉、双
9、提升 ” 工程着力破解基层卫生服务能力瓶颈，取得了良好的成效。浙江省委书记夏宝龙说： “ 实践证明 双下沉、两提升 有效促进了城乡医疗资源的均衡分布，缓解了基层人才短缺的瓶颈，提升了县域医疗服务能力，推进了分级诊疗制度建设，医改深化实现重大突破。这条路子走对了。 ” 在构建长效推进机制的过程中，我们也发现了一些问题，需要在今后的工作中进一步解决和完善的。 3.1 发 挥专科医院优势，让群众真正享受实惠 随着肿瘤发病率逐年增高，我院作为大型肿瘤专科医院，对 “ 双下沉、两提升 ” 工作有着重要作用。为加强肿瘤防控能力，我院已建立肿瘤质控中心、癌症基金会，制定本省肿瘤防治标准和规范，推进全省肿瘤诊
10、治的同质化管理。但是，随着双下沉工作的深入开展，基层医院肿瘤诊治能力进一步提升，对肿瘤专科医院带来一定的挑战。随着 “ 双下沉、两提升 ”工作逐步深入，新技术、新项目逐步开展，高端医疗设备投入使用，疑难危重患者人数增加，在一定程度可能导致医疗费用增加。尽管我院管理团队通过推进精细化管理 、节约成本、降低平均住院日等措施来控制医疗费用增长，但治疗肿瘤疾病的高精尖设备的投入难免会加重基层医院的负担。 3.2 积极推进医保改革，让医生主动控制成本 在实践过程中，我们发现双向转诊医保报销存在一定的问题。浙江省省长李强曾指出，公立医院改革要在 “ 双下沉、两提升 ” 中当好先锋，要发挥医保改革的调节作用
11、，医药改革要为 “ 双下沉、两提升 ” 服务。目前省外和省内某些县市区转诊患者的医保不能报销或报销额度过低，患者转诊后反而加重了经济负担，有违双向转诊的初衷，进而阻碍 “ 双下沉 ” 工作的顺利实施。因此， 需要提高医保报销的比例，缩小实际报销比例和政策范围内报销比例的差距，尽量压缩医保政策范围外的费用和服务项目。要想切实做到这些，我们就必须努力推进医保支付方式的改革，让医生主动控制成本。 3.3 激励下沉医师与优秀医学毕业生，为基层医院增添活力 优秀医务人员下沉自然能带来基层医院医疗水平提高，但目前 “ 双下沉 ”主要依赖行政手段，合作双方往往为完成任务而敷衍。下派的医务人员出于担心医技荒废
12、等原因，往往 “ 沉下了身 ” ，却 “ 沉不下心 ” 。优秀医务人员也有着利益考量，有些现实问题远远不是道德鼓励所能解决的 。医生下沉要鼓励更要激励，目前，省财政厅已下拨资金，各家支援医院出台相关政策，从待遇、晋升上解决医生的出路，进一步实现专家、技术双下沉，让优秀医生能够扎根基层。但如果仅仅是鼓励医生下沉，物质激励支撑的精神鼓励，就显得 “ 苍白无力 ” 。因此，需要在激励专家下沉的同时，提升基层医护人员的待遇，吸引更多本地优秀医学毕业生回基层服务，为基层医院增添活力。 3.4 探索医联体模式的长效机制，实现城乡医院合作共赢 以 “ 双下沉，两提升 ” 为契机，与基层医院加强联系，多家医院
13、筹备甚至已开展医联体。省肿瘤医院正积 极探索实行专科医联体的模式，计划建立以该院为主导的、以各级各类医院肿瘤专科自愿加入作为成员单位所组成的，以促进肿瘤诊治规范化和同质化为目的，全面提升专科医联体的服务能力和服务水平。类似该模式的顺利实施，有助于将 “ 双下沉、两提升 ”工作落到实处，促进城市医院与基层医院共同发展。因此，建议在关注下沉工作的落实和成效的同时，关注城市医院的发展，加大对城市医院支持力度，进一步摸索、思考与总结医联体模式，建立长效机制。并可将其提升至更高的层次，医联体成员乃至区政府、区卫生局等共同筹集资金，共同提高联合体成员的管理、医疗 、科研等水平，坚持需求导向、问题导向、效果
14、导向，遵循合作共赢的原则，形成发展共同体、利益共同体，以期达到患者实惠、医院受益、政府满意的多方共赢局面。 参考文献 潘海生，盛长荣 .省级医院资源 “ 下沉 ” 求解 J.浙江经济， 2013，（ 23）： 53. 田晓婷 .县级公立医院托管试水 J.中国医院院长， 2013，（ 10）： 7475. 万鸿君，彭芳 .省级医疗中心托管县级公立医院的实践与思考 J.中国医院管理， 2015， 35（ 3）： 6769. 涂建锋，张雅萍 .大型公立 医院托管县级医院的实践与思考 J.中国医院管理， 36（ 2） . 张桂芬，佟立 .浙江新医改 “ 双下沉、两提升 ” ：百姓得实惠医院添活力 N.光明日报， 20160328. 刘砚青 .公立医院改革：大医院优质资源下沉是医改难题 EB/2_0.shtml，20130826. 刘旭辉 .激励医生下沉，别让患者横跨大半个中国去看病 EB/OL.中国新闻网 http： /
