1、案 例 分 享,湖州市中心医院神经内科 马红岗,病史简介, 患者，女性，80岁。 突发左肢体乏力2小时余。 2小时前（2016.9.22 19:00左右）突发左侧肢体乏力，跌倒在床下，左侧上下肢不能活动，口角向右歪斜，不能对答，偶有言语，口齿不清，无四肢抽搐，无双眼上翻，无大小便失禁，无大汗淋漓，无呕吐，被家人扶到床上休息，无好转，遂呼叫120送往我院急诊，于21:24到达我院急诊。, 既往史：“高血压病、房颤”病史10余年，具体不详，未服药控制。 个人史：文盲，否认烟酒史。,病史简介, 查体：血压158/92mmHg ，神志朦胧状态，较烦躁，配合欠佳。双眼右侧凝视，左侧鼻唇沟变浅，心率86/
2、分，律绝对不齐，心音强弱不等，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。 NIHSS评分：16分，洼田饮水试验未查（不配合）。,根据发病情况、病史、体征判断，该患者诊断考虑脑卒中；开始脑卒中治疗标准操作流程；完善头颅CT、血生化、常规检查；通知溶栓小组。,辅助检查,21:33头颅CT,CT报告：1.右侧枕叶可疑低密度灶，请结合临床体征，建议MRI。2.老年脑改变。,辅助检查,22:07头颅CTA,CTA报告：右侧大脑中动脉A2段栓塞可能, 22:20开始静脉溶栓， 体重70kg，阿替普酶总用量63mg（0.9mg/kg）。 用法：6.3mg（10%）缓慢静推，56.7m
3、g（90%）静脉泵注，维持一小时。 23:20溶栓结束。 溶栓结束NIHSS评分：16分。,改装的体重枰,静脉溶栓,知情同意, 阅头颅CTA片，且患者家属有取栓意向，22:25通知介入诊疗小组（医师、技师、护士）。,机械取栓,23：25穿刺成功（左侧股动脉），造影提示右侧大脑中动脉M1-M2分叉处栓塞，上干未显影。,取栓装置及示意图,机械取栓,全身肝素化后，支架到位并释放，造影提示M2段有血流经过,机械取栓,机械取栓,二次取栓,机械取栓,正侧位造影提示血管再通，9.23 0:45分手术结束,术后处理, 术中患者烦躁明显，多次安定镇静。 术后患者病情好转，能言语，欠清晰，眼球活动自如，左侧卧肢体
4、能活动，肌力约3级，拔除动脉鞘，转EICU加强监护。 术后仍有烦躁，左下肢制动欠佳。 治疗予心电监护、吸氧，立普妥片20mg，qd；依达拉奉针30mg bid，入液静滴，胞磷胆碱等。,9.23 11:18头颅CT,CT报告：右侧顶叶小片高密度影，蛛血？建议复查。,术后转归, 9.23 （发病第2天） 14:40转神经内科病房。 患者呼之能应答，但时有自言自语，示意无头痛头晕，无胸闷气促。 查体： T:37.3，BP：154/80mmHg，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，口唇无绀，房颤律，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。左侧腹股沟穿刺处可见皮下渗血，敷料干结。 NI
5、HSS评分：8分头颅CT不能排除出血，暂未加用阿司匹林片。,9.24 头颅CT,CT报告：右侧顶叶小片高密度灶，与前相仿。,术后转归, 9.24（发病第3天）患者现左侧肢体乏力较前好转，能言语，左侧腹股沟部可见大片瘀斑，饮水时少有呛咳，无头痛不适，胃纳睡眠良好。 查体：BP：126/70mmHg，神清，对答切题，言语可，双侧鼻唇沟对称，左上肢肌力5-级，下肢肌力检查配合不佳，可抬起。 NIHSS评分：8分。 再次复查头颅CT，有顶叶高密度影与前相仿，科内讨论认为出血可能性小，予阿司匹林片200mg，qd，口服。 同时给予空气压力波预防血栓形成，以及床旁康复。,9.28 头颅CT,CT报告：1.
6、右侧岛叶脑梗死，建议MR检查。 2.右侧基底节区腔梗灶。 3.老年脑、轻度脱髓鞘改变。,术后转归, 9.30 （发病第8天） 患者口齿清，对答切题，无明显肢体乏力，无头痛不适，无恶心呕吐，无畏寒发热，胃纳睡眠良好； 双下肢出现水肿，左侧明显，足背脉搏搏动良好； 查体：T37.3，BP：151/91mmHg，神清，言语利，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，四肢肌力5级，双侧病理征未引出。NIHSS评分：2分。 D二聚体20.13mg/L； 下肢彩超：左侧下肢深静脉及部分浅静脉血栓形成，部分静脉副支开放。 介入科及血管外科会诊，建议安装滤器，防止肺栓塞，但患者家属商量后拒绝；
7、 处理：加用低分子肝素0.4ml，皮下注射，每天二次。,10.6头颅CT,CT报告：右侧岛叶脑梗死，较前（2016-09-28）范围略缩小。右侧基底节区腔梗灶。老年脑、轻度脱髓鞘改变。双侧上颌窦炎症。,术后转归, 10.7 （发病第15天） 患者一般情况下好，口齿清，对答切题，无明显肢体乏力，无胸闷气促； 查体：T:37.1，BP：130/83mmHg，神清，言语利，对答切题，双侧鼻唇沟对症，四肢肌力5级，双侧病理征未引出,左下肢轻度水肿。 NIHSS评分：0分 D二聚体：8.42mg/L 下肢彩超：左侧下肢深静脉及部分浅静脉血栓伴部分再通，部分静脉副支开放，左侧大隐静脉血栓伴部分再通。,术后
8、转归, 10.10 （发病第18天）出院。 患者一般情况下好，口齿清，对答切题，无明显肢体乏力，无胸闷气促； 查体：神清，言语利，双侧鼻唇沟对症，四肢肌力5级，双侧病理征未引出。左下肢轻度浮肿，双侧足背动脉对称。NIHSS评分：0分。 彩超示下肢静脉血栓部分再通，患者及家属拒绝放置静脉滤器，门诊随访。 与患者家属反复沟通，说明使用华法林利弊，患者家属拒绝使用，予氯吡格雷二级预防。,部分量表,部分量表,随访, 10.31 （发病第39天，出院21天）来院复查。 患者一般情况下好，口齿清，无明显肢体乏力； 查体：神清语利，双侧鼻唇沟对症，四肢肌力5级，双侧病理征未引出。双侧足背动脉对称。双下肢无水
9、肿。 D二聚体：1.12mg/L ，NIHSS评分：0分。 彩超示左下肢动静脉通畅，无血栓形成。 再次与患者家属沟通，患者家属仍拒绝使用，继续予氯吡格雷二级预防。 视频,总结,相关时间点 发病：19：00左右 到院: 21:24 生化及常规医嘱: 21:27；报告：22:06（入院到报告时间：42分钟） 头颅CT医嘱：21:27；检查：21:33；报告：21:49（入院到报告时间：25分钟） 头颅CTA医嘱：21:45；检查：22:07 口头报告：22:30 静脉溶栓: 开始：22:20，结束：23：20（DNT:56分钟） 介入穿刺成功: 23:25（入院到穿刺成功时间：121分钟） 血管再通时间: 0:19 （入院到血管再通时间时间：175分钟；从发病到血管再通时间：5小时19分钟）,总结,收获之处 手术顺利，预后良好，给我们极大的信心和鼓舞！ 神经内外科、急诊、检验、放射、介入等多学科密切协作，是取得最后成功的保障。不足之处 流程有待继续优化。 术中是否麻醉及麻醉方式选择。,Thank You !,
