1、邯郸市中心医院 骨四科 赵梅英,膝关节半月板损伤 围手术期护理,半月板的形态,分内、外侧两个半月板.内侧半月板两端间距较大，呈“C”型，边缘与关节囊及内侧副韧带深层相连。外侧半月板呈“O” 形，中后1/3处有腘肌腱将半月板和关节囊隔开，形成一个间隙，外侧半月板与外侧副韧带是分开的。,盘状半月板,软骨盘发育过程中，中央部分没有被吸收而发生椭圆形盘状畸形。此类半月板可因轻微外伤而破裂。我国外侧盘状半月板较多见。,半月板的解剖特点,半月板为半月形的纤维软骨盘，切面呈三角形。上凹下平。表面覆以薄层纤维软骨，内部为混有大量弹性纤维的致密胶原纤维。环周纤维的约束作用（桶箍作用）。,F,T,M,半月板的功能
2、,富于弹性，能承受重力，起减震缓冲作用充填作用，保持膝关节的稳定性滚珠的作用，使关节易于伸屈旋转分布滑液和润滑关节,Surgical Approach to Meniscal Tears,半月板完全的缺失会增加超过200%的接触压力在股骨和胫骨之间，导致膝关节内的磨损增加（伦敦膝关节诊所）这会导致关节炎 (组织缺失越多，风险更大)如果一个完整的半月板被切除，在之后的20年中发生关节炎的风险上升15倍,Source Smith & Nephew Endoscopy,常见损伤动作：屈膝加旋转动作：篮球、足球、体操、举重、冰雪项目,半月板撕裂(tear of meniscus),损伤机理: 损伤动作
3、加上解剖弱点（矛盾运动、内侧半月板后角）。非接触性暴力：运动中加速或减速时变换运动方向时、跳跃落地时接触性暴力：外翻、内翻、过伸位加上旋转过劳伤（overuse injury) 。 研磨力量是导致半月板撕裂的主要原因产生损伤须有四个因素：膝半屈,内收或外展，重力挤压和旋转力量。,撕裂类型,斜裂纵裂层裂桶柄样裂横裂,症状,疼痛 Pain关节积液 Swelling交锁 Locking打软腿 Giving way响声 Click病史的重要性,体征,关节积液、股四头肌萎缩关节间隙凸、压痛、挤压痛K.S征关节屈伸范围受限制；过伸痛、过屈痛摇摆试验麦氏征Apley test、鸭步试验,股四头肌萎缩,一般在
4、髌骨上缘上方10cm处测量,麦氏（McMurray）试验（回旋挤压试验）患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋，或内收、内旋，或内收、外旋，逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。,过伸和过屈痛,半月板前角或后角损伤在过伸或过屈时会产生挤压疼痛。,摇摆试验：阳性（凸，疼，响）,研磨试验,此试验是鉴别侧副韧带损伤与半月板损伤的方法。患者俯卧位，下肢伸直，患膝屈曲90，将大腿固定不使转动 ，检查者双手握住足踝沿着小腿纵轴提起小腿，然后再内外旋转小腿，此时副韧带处于紧张状态，如有损伤，在旋转时会引起疼痛，提示侧副韧
5、带损伤。另一方法是检查者双手按压足部，并内外旋转小腿，若出现疼痛，提示半月板损伤。,研磨试验（Apley 试验）,K.S. 征,阳性（凸，疼，响）,辅助检查,关节镜检查：金标准关节造影：有创治疗，逐渐淘汰MRI (90-98% accuracy)超声波 少用,半 月 板 内 异 常 信 号MRI分级,0级法：Reicher MA和Lotysch于1986年首先提出,半月板损伤的诊断,Meniscus Injury of The Knee Joint,半月板损伤信号分级,Mink和Fischer分级方法,半月板度损伤：早期变性，MRI上表现为半月板内点片状或类圆形高信号影，未达到半月板的关节面缘
6、。在关节镜下表现正常。,半月板度损伤：严重变性，MRI上表现为水平或斜行条状高信号影，未达到半月板关节面缘可达到关节囊缘。关节镜下表现正常,半月板度损伤：撕裂， MRI上表现为半月板内的高信号影达到关节面缘。,半月板损伤的诊断,Meniscus Injury of The Knee Joint,度损伤,Meniscus Injury of The Knee Joint,度损伤,半月板损伤的诊断,Meniscus Injury of The Knee Joint,度损伤,Meniscus Injury of The Knee Joint,度损伤,Meniscus Injury of The Kn
7、ee Joint,Meniscus Injury of The Knee Joint,半月板损伤的诊断,Meniscus Injury of The Knee Joint,Meniscus Injury of The Knee Joint,半月板内的高信号,半月板内的高信号（I,II,III级）在无症状的人群中是很常见的(约60%)。在20岁以下的无症状人群中，有14的人有半月板内高信号出现。随着年龄的增长，半月板内高信号的出现率明显增加，并且以内侧半月板后角最常见。高信号的出现和体重及性别无关。3年的随访观察显示，半月板内II级信号改变并不必然变为III级的信号改变。,半月板内高信号改变与半
8、月板撕裂的关系,I级和II级信号改变不诊断为半月板的撕裂。半月板内III级信号改变：如果是年轻患者并且有明确的外伤史、交锁、专科的体征检查阳性诊断为半月板撕裂；如果是无症状和明确外伤史的患者，诊断为退变建议随访；如果是年龄大的患者，首先诊断为退变，除非临床症状典型，可考虑为退变基础上的撕裂。,特点,男性多于女性，多见于体力劳动者与运动员。受伤后膝关节剧痛，伸不直，血管损伤，迅速出现肿胀，有时关节内积血。急性期后转入慢性阶段，出现关节绞索现象破裂移位的半月板嵌顿于关节间隙中，妨碍了关节活动。慢性阶段的体征有关节间隙压痛，弹跳，膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的萎缩。,一般处理,急性期：抽出积血，棉花腿加
9、压包扎2-3周，减少炎症反应，边缘分离的可愈合；交锁明显，早期关节镜手术。慢性期：症状不明显的，不影响训练的保守治疗；症状明显的，交锁的手术治疗。肌肉力量的练习尤为重要。,手术治疗,切开手术：半月板切除术（能解除损伤半月板引起的症状，但长期效果不佳，引起退行性骨关节炎；杨晨）。动物实验表明退行性骨关节炎的轻重程度与半月板切除的多少相关。,关节镜微创手术：,半月板完全切除术半月板修整术半月板缝合修补术半月板移植术 耗费贵，有待研究,小结,Meniscus Injury of The Knee Joint,Meniscus Injury of The Knee Joint,半月板损伤的症状：疼、液
10、、响、锁,半月板损伤的体征：摇摆试验和麦氏征,半月板损伤的辅助检查：MRI影像表现,半月板损伤的治疗：急性期 保守治疗+功能锻炼 慢性期 保守治疗无效关节镜手术,个案护理,床号：30床姓名：郭聚朝性别：男年龄：34岁诊断：左膝半月板损伤,病情介绍,患者 郭聚朝 男 34岁 主因不慎扭伤致左膝关节疼痛半年，近5日疼痛加重，于2016年12月2日10：30门诊以：“左膝关节半月板损伤”入院治疗。给予骨科二级护理。,入院护理评估,既往体健体格检查： T:36.2 P：103次/分 R:19次/分 BP:126/84mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，步行入室，表情自然，言语流利，神志清楚，查体合
11、作，正力型体态。全身皮肤粘膜正常，头部，颈部，胸部及腹部正常。骨科情况：脊柱外观无畸形，活动度良好，各棘突及椎旁肌无压痛，双下肢无放射痛。左膝关节无明显肿胀，股四头肌轻度萎缩，浮髌征阴性，内测关节间隙后方压痛，屈伸活动度：伸0，屈130，屈曲时后方关节间隙疼痛，内侧麦氏征阳性，摇摆征阳性，前后抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。双下肢感觉正常，末梢血运好，活动自如。诊 断：左膝关节内侧半月板后角损伤，左膝关节外侧盘状半月板并损伤。,麦氏（McMurray）试验（回旋挤压试验）,摇摆试验：阳性（凸，疼，响）,入院护理评估,辅助检查：MRI左膝关节平扫显示： 左膝关节内侧半月板撕裂伤 左膝关节间隙少量
12、积液,入院护理评估,护理计划,入院护理诊断- 目标-措施,疼痛：与创伤有关目标：疼痛减轻。护理措施： 1、休息：适当休息可以减轻疼痛。 2、指导患者采取预防或减轻疼痛的方法使其保持良好的心理状态。 3、必要时给予镇痛药物治疗。 评价：患肢疼痛可以忍受。,入院护理诊断- 目标-措施,知识缺乏：与未接受本疾病相关知识培训有关。目标：了解疾病基本知识和相关治疗及护理配合要点护理措施： 1、向患者及家属宣教医学相关知识，接受有关治疗护理的方法和意义。 2、向患者示范讲解功能锻炼方法。 3、做好入院宣教，向患者介绍疾病相关知识/各项术前检查/饮食/ 卧床期间注意事项等。 评价：患者掌握疾病康复护理知识。
13、,术前病情介绍,患者定于2016年12月28日在手术室行左膝关节镜下半月板探查修复术，术前8小时禁食水，备皮，头孢唑啉钠皮试（），做好术前宣教，患者表示理解。,术前护理诊断- 目标-措施,焦虑：与担心肢体愈合有关目标：患者焦虑减轻，增强患者疾病术后康复的信心 措施：1、向病人做好术前宣教，讲解有关疾病治疗方法、护理方法及功能锻炼方法。2、介绍成功案例增加患者治疗信息。3、多和患者沟通，减轻患者焦虑感。评价：患者对疾病愈后充满信心，焦虑感减轻。,病情介绍,患者于2016年12月28日在手术室硬膜外腔阻滞麻醉下行左膝关节镜下外侧半月板切除术+内侧半月板部分切除术，术毕于11：50安返病房，患者神志
14、清，精神一般，左下肢切口敷料整洁干燥，末梢血运好，给予左下肢肢体抬高，二级护理，心电监测，氧气吸入2L/分，指导患者暂禁食水6小时改普食。术后6小时：患者无不适反应，遵医嘱停心电监测及氧气吸入，留置尿管拔除，患者自行小便一次。术后3日：患者精神好，左下肢切口换药，敷料整洁，遵医嘱为患者办理出院。,术后护理诊断- 目标-措施,疼痛：与手术有关目标：疼痛减轻。护理措施： 1、休息：适当休息可以减轻疼痛。 2、指导患者采取预防或减轻疼痛的方法使其保持良好的心理状态。 3、必要时给予镇痛药物治疗。 评价：患肢疼痛可以忍受。,术后护理诊断- 目标-措施,潜在并发症：关节内血肿目标：无血肿出现。措施： 术
15、后常规加压包扎，达到止血的效果。如术后观察血肿持续增大，可能关节腔内有活动性出血，立即通知医生做好处置。评价：无血肿并发症。,术后护理诊断- 目标-措施,自理能力缺陷：与患肢制动有关。目标：能够满足患者日常需求。措施：1、加强病室巡视，协助患者进餐等，满足日常生活所需。2、为患者做好口腔、皮肤等清洁护理，安慰患者不要急于下床活动，鼓励肢体康复锻炼。3、指导患者使用呼叫器。评价：能够满足患者日常需求。,术后护理诊断- 目标-措施,有感染的危险：与手术创伤有关。目标：控制感染，减少感染的发生。措施：1、观察患者体温变化，遵医嘱给予抗生素，并注意用药后的反应。2、保持病室空气清新，并保持适宜的温度及
16、湿度。3、指导患者进食高热量、高维生素、高蛋白、易消化饮食，多饮水，提供机体抵抗力。评价：切口愈合较好，无感染发生。（术后3日）,术后护理诊断- 目标-措施,饮食护理：,功能锻炼,膝关节主动锻炼 手术当天：麻醉消失后：全方位活动脚趾，伸屈踝关节。 术后第一天：股四头肌训练+直腿抬高运动+踝泵运动练习。,功能锻炼,术后第二天：膝关节屈曲运动。坐床边，双腿自然下垂，健侧腿置于患侧腿前方向下压，屈曲100。术后第三天：行走练习术后一周内：每日总行走时间小于等于20分钟。,功能锻炼,膝关节被动锻炼通过CPM机增加关节软骨的营养和代谢活动，消除关节粘连，改善关节活动角度，促进软骨损伤的自身修复。2次/日
17、，每日增加10。,出院指导,1.出院后每5日切口换药一次，术后12-14天切口拆线。2.加强安全防范意识，不宜过早负重锻炼。3.出院后1周/2周/1个月/3个月随诊复查。,体会,通过对半月板损伤病患的护理，深深体会到了功能锻炼的重要性。,体会,近年来，关节镜技术已广泛应用于半月板损伤的治疗，其具有直观，精确，创伤小，恢复快，检查和治疗同时进行。术后不但强调抗感染，预防出血，控制疼痛，促进半月板愈合和关节功能恢复为主要目的，术后的康复训练尤其重要。治疗与护理同等重要，早期正确的功能锻炼指导，不仅可以使患者减轻痛苦，还可以通过膝关节关节的屈伸功能练习预防关节内粘连，为患者的康复增加了活力与希望。,药物一览表,病理生理图,
