1、流感、人禽流感监测报告与应急处置,水城县疾病预防控制中心传防科 张健2017年1月17日,主要内容,流感的监测报告与处置流感的基本知识流感病例的报告流感样病例暴发疫情处置人禽流感的监测报告与处置基本知识不明原因肺炎病例监测、排查和管理人禽流感病例报告及应急处置,流感的概况,是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病具有较高的发病率和死亡率全球每年约有300万-500万的严重病例，可导致30万-50万人死亡20世纪后的全球4次流感大流行1918-1919年，西班牙，H1N1，死亡5000万人，超过第一次世界大战1957年，贵州西部，H2N2，死亡100-200万人1968年，香港，H3N2，死亡10
2、0万人1977年，中国东北，H1N1，,流感的分型,流感病毒分为甲（A)、乙(B)、丙(C)三型甲型流感：据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性的不同，目前可分为16个H亚型（H1H16）和9个N亚型（N1N9），共144种对人类威胁最大，是季节性流感的主要病原体，可引起流感大流行现在主要感染人类的有：季节性H1N1、甲型H1N1、H3N2、(H2N2)可感染不同宿主：人流感、禽流感、猪流感、马流感禽类是流感病畜基因天然的和巨大的储存库,流感的分型,乙型流感：主要感染人类致病率低，只造成局部流行丙型流感主要感染人类主要侵犯婴幼儿仅引起轻微呼吸道症状，很少造成流行,流感的诊断,根据卫生
3、行业标准流行性感冒诊断标准（WS285-2008）诊断类型及原则临床诊断病例：但在流感流行季节（南方的冬春季和夏季），当地一个单位或局部地区出现大量上呼吸道感染患者或医院门诊、急诊上呼吸道感染患者明显增加时，具备相应临床表现的可作为流感临床诊断病例。确诊病例：流感样或临床病例+实验室诊断（病毒培养或PCR 阳性）无疑似病例的诊断,流感诊断的临床表现,1、通常表现为急起高热（腋下体温38）、畏寒、头痛、头晕、浑身酸痛、乏力等中毒症状及咽痛、干咳等呼吸道症状，但卡他性症状常不明显。2、外周血象白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞相对增加，重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降。3、少数病例有食欲减退、伴有
4、腹痛，腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。4、 少数病例也可并发副鼻窦炎、中耳炎、喉炎、支气管炎、肺炎等，甚至会呼吸循环衰竭而死亡。5、 在两岁以下的幼儿，或原有慢性基础疾病者，两肺可有呼吸音减低、湿罗音或哮鸣音，但无肺实变体征。6、重症患者胸部X射线检查可显示单侧或双侧肺实质性病变，少数可伴有胸腔积液等。,流感诊断标准,普通感冒与流感的区别,流感报告常出现的问题,门诊日志上无体温、主要症状等的记录（注：要求诊断为上感等呼吸道疾病时必须填写体温）。流行季节时报告大量的上感病例，未报告流感临床诊断病例；有些医院将流感样监测病例当做流感病例上报。,流感的预防,接种流感疫苗是预防流感最有效地手段之一流感疫
5、苗的种类：全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗。流感疫苗的成分：每种疫苗均含有常见病毒即甲1亚型、甲3亚型和乙型3种流感灭活病毒或抗原组份。接种时间：每年10月-12月。良好卫生习惯：常洗手。良好的生活方式：均衡饮食，常锻炼，常开窗。,流感样病例暴发疫情处置,暴发疫情相关定义,流感样病例：发热（腋下体温38），伴咳嗽或咽痛之一，缺乏实验室确定诊断为某种疾病的依据。流感样病例暴发：指一个地区或单位短时间出现异常增多的有流行病学关联的流感样病例。,暴发疫情的发现与报告,一周内，同一集体单位发生10例及以上流感样病例需立即报告属地疾控中心、并核实和处置在“中国流感监测信息系统”上报告登记相关信息关联
6、见关于流感样病例暴发疫情处置指南（2012年版）信息报告的补充说明,暴发疫情的发现与报告,发生以下情况时一周内，集体单位发生30例以上或5例及以上因流感样症状住院病例（不包括门诊留观病例）或发生2 例以上流感样病例死亡应当在2小时内通过“突发公共卫生事件管理信息系统”进行报告立即处置,暴发疫情的发现与报告,为提高疫情处置敏感性，及时控制疫情，省疾控中心要求1周内一个集体单位出现5例及以上流感样病例现场处置调查报告采样检测,暴发疫情的流行病学调查-1,核实诊断：病例定义：WS285-2008在流感流行季节，当一个单位或局部地区、医院门诊急性上呼吸道感染者明显增加时，具有发热、头痛及咽痛干咳等呼吸
7、道症状时，可诊断为流感临床病例。个案调查：填写病例一览表,暴发疫情的流行病学调查-2,疫情发生单位基本信息与相关因素调查疫情发生的集体单位基本信息：包括名称、地址、人数、班级分布、卫生条件、活动形式（如全日制、夜校或寄宿情况等）；近2周因病缺勤（缺课）情况；事件发生前一周及事件发生后集体活动情况；环境状况（通风、清洁状况、宿舍情况）等。,暴发疫情的流行病学调查-3,病例搜索：从首例病例发病前一周开始搜索查阅晨（午）检记录、缺勤记录医务室或医疗机构就诊记录逐个部门或班级调查疫情追踪：每日新增病例数，及时、准确掌握和评估疫情趋势，调整防控措施。,样品采集种类及要求,采样种类：咽拭子、鼻拭子、鼻咽拭
8、子采样要求：应采集发病3天内的呼吸道标本均衡选择采样对象，避免集中在同一部门或班级、宿舍。重症病例和死亡病例标本尽量全部采集。若符合流感样病例诊断标准的标本较少，可适当扩大采样范围，采集体温为37.5-38伴咳嗽、头痛或肌肉酸痛等症状的病例。每起暴发疫情应采集至少10 份的呼吸道标本（如果现症病例不足10 例，应全部采样）。,样本运送及检测,样本的保存和运送424小时内送流感监测网络实验室。样本检测24小时内利用核酸检测方法进行流感病毒亚型鉴定对至少5份核酸检测阳性标本做病毒分离，小于5例的全做,流感样病例检测项目,A、B通用如A型阳性，继续做季节H1、季节H3、甲型H1N1分型如A型阳性，季
9、节H1、季节H3、甲型H1N1均阴性，再加做禽流感H5、H7、H9等检测如A型阳性，以上检测均阴性，则立即送中国疾控中心检测,疫情控制,病例管理：病例居家或住院治疗。休息期间避免参加集体活动和进入公共场所体温恢复正常、其他流感样症状消失48小时后可正常上课或上班强化监测：医疗机构流感样病例监测学校晨检、因病缺勤监测信息汇总综合分析，评估疫情趋势环境和个人卫生：健康教育：药物治疗：药物可首选奥司他韦和扎那米韦或金刚烷胺、金刚乙胺预防性服药：是否进行，需由卫生行政部门组织专家认证其他措施：避免集会、停课等连续1周无新发病例，可判定为暴发疫情结束。,不明原因肺炎监测、禽流感流行病学调查和应急处置,人
10、禽流感,人感染禽流感是由禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病禽流感病毒变异，感染了人，造成人禽流感病例到目前为止，已证实感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3 等H7N9为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于H9N2禽流感病毒。为全球首次发现感染人是中华人民共和国传染病防治法规定的一种乙类传染病,禽流感病毒抵抗力,对化学消毒剂敏感： 常用消毒剂容易将其灭活，如氧化剂、稀酸、卤素化合物（漂白粉、84消毒液、碘剂）等都能迅速破坏其活性。物理方法：对热比较敏感：65加热30分钟或煮沸（100）2分钟
11、以上可灭活。对紫外线敏感：用紫外线直接照射，可迅速破坏其活性；裸露的病毒在直射阳光下4048小时即可灭活对低温抵抗力较强：病毒在较低温度粪便中可存活1周，在,流行病学特征-1,传染源主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类。目前尚无人与人之间传播的确切证据。传播途径经呼吸道传播：飞沫传播密切接触传播：接触感染家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等直接接触病毒毒株,流行病学特征-2,易感人群人类对禽流感病毒并不易感。任何年龄均可被感染高危人群 在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员,临床特征,潜伏期H5N1亚型：潜伏期一般为17天，通常为2-4天
12、。H7N9亚型：一般为7天以内,临床症状,H5N1及H7N9亚型：预后较差。一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。H9N2亚型：轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状；预后良好H7N7亚型：主要表现为结膜炎，预后良好,H7N9诊断标准,流行病学史发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。诊断标准疑似病例：符合上述临床表现
13、，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,H7N9诊断标准,H7N9重症病例：符合下列任一条标准，即诊断为重症病例： （1）X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50% ； （2）呼吸困难，呼吸频率24次/分； （3）严重低氧血症，吸氧流量在35升/分条件下，患者SpO292%； （4）出现休克、ARDS或MODS。易发展为重症的危险因素包括（任一条）： 1.年龄60岁； 2.合并严重基础病或特殊临
14、床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等； 3.发病后持续高热（T39）3天及3天以上； 4.淋巴细胞计数持续降低；,H7N9的鉴别诊断,应注意与人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。,H7N9与H5N1人禽流感的区别,两种禽流感病毒都偶然导致个别人发病，有高致病性，临床症状的严重性相似。人群：H5N1以青壮年为主,H7N9以老年人为主地区:H5N1高度散发，H7N9有
15、地区聚集性病死率：H5N1： 50%-60%，H7N9： 30%易感性：H7N9较H5N1更易感人类禽间监测： H7N9有禽类污染区，但不致禽类发病，失去了及时发现病禽的信号，需要主动检测健康的禽类保护人类。 H5N1对禽高致病，形成动物疫点，宰杀禽类有效保护人类,人禽流感病例的发现和排查,主要是以不明原因肺炎病例的发现和报告、排查为主要手段不明原因肺炎病例：同时具备以下4条,不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例:(1)发热(腋下体温38);(2)具有肺炎的影像学特征;(3)发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少;(4)经规范抗菌药物治疗3-5天(参照中华医学会呼吸病学分会颁布的20
16、06版“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”),病情无明显改善或呈进行性加重。（4）不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎。,不明原因肺炎病例上报资料要求,上报内容个案调查表会诊记录检测报告调查报告上报时限事件信息应立即上报上级疾控中心纸板资料应于48小时内上报至省疾控中心。,呼吸道标本采集、保存方法,咽拭子采集方法用两根棉签，在采样液中浸泡一会后，再快速涂抹患者咽喉壁及双侧咽扁桃体，被采集者采集时应有干呕现象出现。采集完成后将棉签手柄部分折断后，将棉头放入采样液中。注意：如果没有专门的采样液，可以用5mL生理盐水代替采样液，但要立即送检深部吸痰液或支气管灌洗液：直接用无菌试管采集2-5mL
17、立即送检血清：用普通生化管采集或分离血清后送检。肺组织等：放入病毒采样液或生理盐水中送检。保存送样：采集后，4 保存立即送当地流感网络实验室检测,1、采样管标记的内容：标本编号、患者姓名，采集日期2、其余标本信息记录在采样登记表上,检测时限：市（州）疾控中心实验室接到标本后立即进行检测，8小时内检测完毕出具检测报告。或将结果先电话报告给送检单位检测内容：包括甲、乙型通用流感季节性H1、季节性H3、新型甲型H1N1禽流感H5、H7、H9SARS冠状病毒中东呼吸综合征病毒（MERS-CoV）。,不明原因肺炎标本检测时限及内容,贵州省禽流感疫情概况,1997年香港首次报到人感染H5N1高致病性禽流感
18、病例2013年我国华东地区首次报导H7N9病例引起的人禽流感病例。截止目前，我省已发生禽流感病例（H5N1）5例分别为2009年2例（黔东南黎平县1例，贵阳市南明区1例，为仅存活的1例病例）2012年1例（云岩区），2013年2例（南明区1例，观山湖区1例）。每起疫情均发生在春节前两周内或临近春节前。男 4 例，女 1 例; 发病最大年龄 39岁，最小 16 岁，平均年龄 27. 2 岁; 农民 1 例，城市人群 ( 个体户、服务员、工人等) 4 例。共发生H7N9病例3例输入性2例：2014年1月湄潭县1例，为浙江省输入；2015年1月 兴义市1例，为福建省输入。本地病例1例：2015年2月
19、9日贵阳市观山湖区1例,2014年贵州省一起输入性H7N9人禽流感发现报告情况,患者基本情况患者贵州湄潭县黄家坝镇人，发病前一直在浙江省瑞安市丁田镇大典下联余工业区瑞成无缝钢管厂打工。单人居住，自己开伙，平时买菜的菜市场有活禽摊位。,发病情况,1月2日：出现头晕、乏力、咳嗽，活动后呼吸困难，就诊于浙江大典下村卫生室，当时测体温40，予以输液治疗。1月3日：乘坐瑞安-湄潭汽车返回贵州，途中口服药物治疗，症状无缓解。1月4日：到达湄潭县，口服药物，症状加重,个体诊所诊疗情况,1月5日：到黄家坝镇启华药房诊治，测体温39.5，予以口服药物和肌注。无诊疗记录1月6日：到村卫生室就诊，测体温41，未进行
20、治疗 ，建议转上级医疗单位治疗。,民营医院诊疗情况,1月6日：11:30到湄潭县家礼医院，体温39.2，咳嗽，气促，胸片提示左下肺炎症，门诊以抗炎退热治疗。1月7日：胸部CT提示肺部感染，体温39.5 ，呼吸困难，WBC：2.8109/L ，N：74.9% 肌酸激酶：6962.9U/L。1月8日：体温39.2， WBC：1.6109/L N：71.5%，肌酸激酶：5959.6U/L，复查胸片双肺大片状实变影，与前片相比较、病变范围明显增加，仍予抗炎、退热治疗,遵义市一医诊疗情况,1月8日：20：30时转入遵义市一医传染科诊断为1、重症肺炎（多叶性）并类肺炎性胸腔积液。2、急性型呼吸衰竭。3、感
21、染中毒性肝炎。4、感染中毒性心肌炎。采集了呼吸道咽拭子标本（以重症肺炎的诊断）1月9日：2:30时左右病情加重，进行抢救。血常规：N96.4%，L4.15%， 15:41分转入急诊ICU， 18：10死亡。22:00租车将死者拉回湄潭县1月10日上午将采集标本送遵义市CDC检测,发现和报告,1月10日9时汇川区疾控中心报告：遵义市第一人民医院报1例重症肺炎死亡病例9:30时市疾控中心实验室对标本进行检测市疾控中心16:15时报告检测结果：A型通用引物阳性，H7N9亚型阳性。立即将样品送省疾控中心复核。21时送到省疾控中心1月11日凌晨2时省疾控中心检测结果：样品为A型通用引物阳性，H7N9亚型
22、阳性。网报H7N9人禽流感疑似病例8时办理相关手续，将标本送中国疾控中心启动应急响应，采取流调、密接者排查、医学观察、消杀、宣传、监测等措施1月15日中国疾控中心反馈结果： 核酸监测H7N9禽流感病毒阳性将疑似H7N9人禽流感病例订正为确诊病例,本案例在报告上存在的问题,各级医疗机构对不明原因肺炎病例无报告意识采样-送样环节存在问题死者处理问题,2015年一起输入性人感染H7N9禽流感疫情,基本情况患者朱财渊，男，26岁，汉族户籍地为贵州省晴隆县紫马乡赵家湾组062号在福建住址为福建省泉州市泉州经济技术开发区南埔工业区华胜拉链有限公司宿舍。患者及妻子于2014年2月赴福建打工泉州华胜拉链有限公
23、司打工，两人均为厂质检人员。,发病就诊情况,2015年1月3日，患者出现明显的发热和不适症状1月4日-5日：就诊于“田美清”私人诊所和到泉州市体检中心体温38度以上，胸片提示肺炎，给予抗炎退烧治疗，无好转1月6日上午：就诊于泉州市渌兴医院，医院以“肺炎”收治入院治疗，体温高达到39.5，予以输液治疗1月6日晚19:00： 就诊至晋江市晋南医院分院急诊科，以“肺炎”收治入院，输液治疗（药物不详），期间一直发烧不退1月7日20:00：救护车转入泉州市第一医院急诊科，给予上氧、输液（具体不祥）后，病情无明显好转1月8日凌晨2:00时联系私家车从泉州市第一人民医院出发前往贵州,病例发现与报告,1月9日
24、6时达到黔西南州人民医院。6时29分州人民医院以“重症肺炎”收治急诊EICU进行治疗。1月9日8时30分，黔西南州医院进行会诊，后考虑：“不明原因肺炎”，并立即报告州医院预防保健科。11时15分预防保健科进行网络直报“不明原因肺炎”，并立即电话通知州疾控中心进行采样和流调，州疾控中心1月9日下午17:00，实验室结果报告：H7N9禽流感弱阳性。1月10日凌晨1时，标本送到省级实验室，7时检测结果反馈：送检的1份咽拭子和1份灌洗液标本均为H7N9禽流感核酸阳性1月10日9:38分网络更正报告为“H7N9禽流感确诊病例”。1月18日，患者经抢救无效死亡,本案例的经验和教训,经验：医务人员训练有素，
25、能及时发现不明原因肺炎病例，报告及时教训：会诊时间稍微超时报告后医务人员和病人没有采取相应的防护措施,2015年本地感染H7N9禽流感病例,病例基本情况患者张明葛，男，44岁，自由职业者现居住在贵阳市观山湖区世纪称龙昌苑4栋2单元1楼3号家中共4口人：妻子、2个儿子,发病就诊经过,2014年2月5日，出现发热（具体不详）伴乏力，在家自行服药1天后病情无好转；2月7日上午就诊于栖霞社区医院进行输液治疗（具体不详），2月7日晚，患者病情加重：体温最高达39并伴乏力、咳嗽、咳痰等症状；2月8日，到贵阳中医学院第一附属医院门诊就诊，专家进行会诊后考虑“肺部感染待查”，建议转院遂于2月8日下午17：00转入贵医呼吸内科住院治疗，由于患者出现呼吸困难，贵医呼吸内科建议转入ICU并进行气管插管。2月9日：经贵医专家组会诊后，于12时30分以“不明原因肺炎”病例上报。2月11日病情加重，出现昏迷、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、多器官功能衰竭，经抢救无效，于 11日15点45分死亡。,
