1、左心室肥厚高血压靶器官损伤的重要干预靶点,陕西省人民医院心内科 王军奎,高血压伴左心室肥厚的概念及危害,高血压引起的左心室肥厚(LVH, Left ventricular hypertrophy) 通常表现为左心室壁厚度的增加，伴或不伴有左心室腔的扩大高血压合并LVH的患者易发生心脏缺血、心律失常或猝死，循证医学研究已经证明，LVH是各类心血管事件的独立危险因素,1. 孙刚. 中国实用内科杂志 2011;31(8):598-599.,2013 ESH/ESC高血压指南,2010 中国高血压防治指南,2. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159
2、-2219.3. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.,权威指南将LVH视作高血压患者中显著的靶器官损害,高血压临床诊治应重视LVH,LVH带来更高的临床风险,LVH治疗及预后价值高,LVH易于筛查,逆转LVH获益明显,高血压合并LVH患者动脉粥样硬化斑块形成风险显著增加,一项纳入486名无临床心血管疾病的患者的前瞻性研究显示：与不合并LVH的高血压患者相比，合并LVH的高血压患者动脉粥样硬化斑块发生率显著升高，LVH是高血压患者动脉粥样硬化斑块发生的独立危险因素,4. Roman M J, et al. JACC 1995; 25(1): 8
3、3-90.,P0.01,高血压合并LVH患者心律失常风险显著增加,一项纳入12项研究的meta分析显示：与不合并LVH的高血压患者相比，合并LVH的高血压患者发生室上性和室性心率失常风险增高约3倍,5. Chatterjee S, et al. Am J Cardiol 2014; 114: 1049-1052.,合并LVH风险增加,合并LVH风险不增加,3.39,2.83,高血压合并LVH患者左心室收缩功能异常风险显著增加,LIFE研究事后分析显示：与LVH逆转/新发的高血压患者相比合并LVH的高血压患者MWS及scMWS 3年异常风险增高约2倍,6. Okin P M, et al. Jo
4、urnal of Hypertension 2014; 32: 24722478,注：MWS：室壁内缩短分数；scMWS：压力校正后室壁内缩短分数,高血压合并LVH患者血运重建后死亡率显著增高,LIFE研究事后分析显示：与LVH逆转的高血压患者相比，合并LVH的高血压患者进行血运重建后死亡率显著增高,7. Camilla L, et al., Blood Pressure 2010;19:145-151.,P=0.13,P=0.09,P=0.04,高血压合并LVH患者CKD进展风险显著升高,8. Ravera M, et al. American Journal of Hypertension
5、 2013; 26(5): 700-707,一项纳入18510名高血压的患者的队列研究显示：与不合并LVH的高血压患者相比合并LVH的高血压患者CKD进展风险显著增加,合并LVH不合并LVH,高血压合并LVH患者累积心血管疾病事件风险显著升高,一项纳入514名老年高血压的研究显示：与不合并LVH的高血压患者相比合并LVH的高血压患者累积的心血管疾病事件风险显著升高,10. Edison ES, et al. Am J Hypertens 2014 Sep 29. pii: hpu184. Epub ahead of print,随访时间（年）,心血管事件累积发生率(%),合并LVH,不合并LV
6、H,P2440mm*ms,QRS波群时间,Sokolow-Lyon指数：RV5+SV138mm,使用超声心动图诊断LVH,左心室质量LVM(g) = 0.81.04(LVIDd+PWTd+SWTd)3-(LVIDd)3+0.6左心室质量指数LVMI(g/m2) = LVM/BSA,向心性重构,相对室壁厚度,正常结构,离心性肥厚,向心性肥厚,0.42,0.42,LVMI,95,115,95,115,男性,女性,LVM公式适用于无重要的左心室畸形病变患者的评估,注：LVIDd：左心室舒张末期容积；PWTd：舒张末期后壁厚度；SWTd：舒张末期室间隔厚度；BSA：体表面积相对室壁厚度计算公式：RWT
7、 = (2PWTd)/LVIDd,13. Lang R M, et al. Eur J Echocardiography 2006; 7: 79-108.,干预LVH获益人群大中国高血压患者LVH的发生率高,一项纳入4270名中国高血压患者的社区性横断面调查结果显示： 42.8%的中国高血压患者伴有LVH,14. Wang SX, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(1):21-26.,干预LVH获益人群大1级高血压患者LVH发生率不容小视,一项纳入1641名未接受治疗的中国高血压患者的社区性横断面调查结果显示：未经治疗的1级高血压患者LVH发生率随
8、年龄增长而增高,15. Li H, et al. BMC Cardiovascular Disorders 2014; 14:136-42.,基线血压水平：139.5/92.0mmHg,16. Okin P M, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: E488,逆转LVH可显著降低心肌梗死、心源性死亡风险,LIFE研究事后分析显示：随访4年，合并LVH的高血压患者心肌梗死风险是LVH逆转患者的2.65倍，心血管死亡风险是LVH逆转患者的3.07倍,逆转LVH可显著降低患者卒中风险,LIFE研究事后分析显示：随访4年，合并LVH的高血压患者卒中风险是LVH逆转患者
9、的3.61倍,16. Okin P M, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: E488,逆转LVH可显著降低患者心血管风险,LIFE研究事后分析显示：随访4年合并LVH的高血压患者心血管事件风险是LVH逆转患者的3.10倍,16. Okin P M, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: E488,逆转LVH可显著降低患者全因死亡风险,LIFE研究事后分析显示：随访4年合并LVH的高血压患者全因死亡风险是LVH逆转患者的1.73倍,16. Okin P M, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57:
10、E488,Meta分析提示逆转LVH有效降低心血管事件,纳入5项研究，共2449名患者的荟萃分析结果显：与持续LVH/LVH进展的高血压患者相比，LVH 逆转/持续正常的高血压患者总的心血管事件风险降低46%,17. Pierdomenico SD, et al. Am J Hypertens 2010;23(8):876-81.,总体心血管事件,持续LVH/LVH进展更佳,LVH 逆转/持续正常更佳,干预LVH，从发生机制入手,18. Zhang R, et al. Current Hypertension Reports 2003; 5:301308,血管紧张素II在LVH的发生中的作用,
11、局部,循环,血管收缩,高血压,肌细胞肥大,纤维化心肌重塑,血管紧张素II,左心室肥厚,19. Gosse P. J Int Med Res. 2005;33 Suppl 1:3A-11A.,ARB类药物有效阻断RAAS系统的AT1作用,血管紧张素原,血管紧张素I,血管紧张素II,肾素,ACE,AT2受体,AT1受体,非ACE途径(如靡酶),非肾素途径(如PA),3. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.,ARB类药物有效逆转LVH,一项评估不同类型的降压药物对左心室肥大影响的Meta分析结果显示：抗高血压的五类药物中，ARB降低LVMI的幅度最
12、高，平均为13%,20. Klingbeil AU, et al. Am J Med. 2003;115(1):41-6.,P0.05,指南一致推荐ARB用于高血压伴LVH患者的治疗,2010 中国高血压防治指南,2013 ESH/ESC高血压指南,2. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219.3. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.,氯沙坦100mg强效降压,一项为期10-14周的多中心、前瞻性、开放观察试验结果显示：氯沙坦100mg起始治疗显著降低合并冠心病/糖尿病的高危患者血
13、压,21. Bonner G, et al. Curr Med Res Opin 2009; 25(4): 981-990.,基线血压：158/93mmHg,氯沙坦有效降低不同程度高血压患者的血压,一项纳入29850名高血压患者的前瞻性、观察性研究结果显示：氯沙坦有效降低不同基线水平高血压患者的血压,基线SBP,22. Naritomi H,et al. Hypertens Res; 2008; 31(2): 295-304.,n=2259 n=3653 n=4514 n=2866 n=1439 n=544 n=354,氯沙坦平稳降压,LIFE亚组研究结果显示：氯沙坦24小时平稳降低患者血压,
14、24. Bang LE, et al. Blood Pressure 2007;16:392-397.,氯沙坦持久降压,一项纳入29850名高血压患者的前瞻性、观察性研究结果显示：氯沙坦有效控制患者血压长达5年,23. Naritomi H, et al. Hypertens Res; 2008; 31(2): 295-304.,LIFE研究证实氯沙坦在高血压合并LVH的患者的确切获益,LIFE研究是一个多中心双盲随机试验，旨在比较对于高血压及左心室肥厚(LVH)的高危患者，氯沙坦和阿替洛尔对心血管发病率和死亡率的影响,25. Dahlof. B, et al., Lancet,2002,35
15、9:995-1003.,氯沙坦100mg显著逆转LVH,LIFE研究结果显示：与阿替洛尔相比氯沙坦显著降低Sokolow-Lyon指数与Cornell指数降幅,* Sokolow-Lyon指数=SV1+RV5 或 V6mmCornell指数=QRS(RaVL+SV3)mm ms,P0.0001,P0.0001,25. Dahlof. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003.,氯沙坦有效预防高血压合并LVH患者新发房颤,LIFE研究结果显示：与阿替洛尔相比氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者新发房颤风险33%,26. Wachtell K, et al. J Am
16、Coll Cardiol. 2005;45;712-719.,发生首次事件的患者百分比 (%),时间（月）,LIFE研究结果显示：与阿替洛尔相比氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者心血管事件的发生率13%,氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者心血管事件的发生率,25. Dahlof. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003.,LIFE研究结果显示：与阿替洛尔相比氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者卒中发生率25%,氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者卒中的发生率,25. Dahlof. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003.,总结,高血压合并LVH发生率高，LVH显著增加高血压患者心脑血管疾病风险LVH易于筛查，在高血压患者中积极筛查并干预LVH获益巨大氯沙坦100mg有效降压，逆转LVH，是唯一拥有减少高血压伴LVH病人心血管事件证据(LIFE)的ARB，显著降低高血压合并LVH患者心血管事件风险达13%,
