1、中枢神经系统感染性疾病(Infections of the Central Nervous System),第一部分：病毒性脑炎与细菌性脑膜炎天坛医院神经病学中心 周衡,问题一：是不是感染性疾病？,中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征： 发热 意识障碍 抽搐（痫性发作） 脑膜刺激征 局限性神经损害体征,问题二：什么部位的感染？,脑膜炎脑炎脑膜脑炎脊髓炎脑脊髓膜炎脑脓肿硬膜下脓肿硬膜外脓肿颅内化脓性血栓性静脉炎,抗生素透入血脑屏障的情况,问题三：病原体是什么？,细菌 病毒 真菌 寄生虫 其它,概述,一、概念 : 指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神
2、经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。,二、分类,（一）根据受累的部位分为三类：1. 脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质。2. 脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。3. 脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。,（二）根据病原体分： 病毒性、 细菌性、 真菌性、 寄生虫性等。（三）根据发病情况和病程分： 急性、亚急性、慢性。,（四）根据病理特点分： 包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。（五）按病变位置分： 大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等。（六）根据流行情况分： 流行性、散发性等。,三、病原体感染途径,血行感染 直接感染 神经干逆行感染,病毒性脑
3、炎,区分两个名词： 脑炎 脑病引发脑病的常见病因： 代谢性疾病 药物过量和酒精中毒 鉴别点： 一般缺少发热病史 脑脊液缺乏特异性改变 影像学无相关改变,诊断金标准: 脑组织活检或尸体解剖脑炎典型的临床表现： 发热 剧烈头痛 意识水平下降 痫性发作 脑部炎症的标志性反应： 脑脊液出现炎性细胞 影像学改变,发病机理,病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应 脑实质和神经元细胞首先受累 部分血管出现严重的血管炎 感染后脱髓鞘也参与损伤机制,单纯疱疹病毒性脑炎,流行病学,病毒性脑炎年发病率：5-10 per 100000低龄和高龄人群发病率高节肢动物传媒病毒分布区发病率高HSV脑炎在可确诊的脑炎中，最为常
4、见， 年发病率为1 in 250000 to 500000 90%为HSV-1病毒感染 10%为HSV-2病毒感染,HSV-1 感染首先出现在口腔粘膜唇疱疹、溃疡 血清学研究表明90%的成年人曾感染HSV-1，沿三叉神经向心性穿行到达半月神经节潜伏感染 大约70%的HSV-1脑炎患者体内存在病毒抗体，说明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用。问题： 究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质内存在病毒感染？,病理,HSV-1感染后颞叶斑点状出血,因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本A图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质细胞。B图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞,
5、病理,诊断思路 何时开始考虑脑炎诊断,经典的前驱症状：急性类感染综合征进展症状：高热 头痛 恶心 呕吐 意识状态改变伴随症状：癫痫发作 局灶性神经系统症状,一项基于93例单疱脑炎患者的研究表明： 91%的患者入院时发热； 76%的患者出现定向力障碍； 59%的患者出现语言功能障碍； 41%的患者出现行为改变； 33%的患者出现癫痫。,出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常常被误诊为精神病、药物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。提示： 任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中枢神经系统感染的可能。,脑炎漏诊的原因：,错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据的泌尿系统感染和肺部感染；仅
6、仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐含的热性疾病；缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物中毒或酒精中毒；对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫痫发作；对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查；,诊断思路 重要的病史特征,对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线索，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都可以提供帮助。询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似病史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人群是否有人出疹。对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可能提示患者额颞叶受累。,诊断思路 重要的查体发现,检查气道是否通畅评价并记录患者意识水平迅速处理感染并
7、发症对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描述其行为通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因,皮疹 是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；注射针眼 提示静脉内用药；皮肤Kaposis肉瘤 提示可能存在HIV感染HIV患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹- 播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染生殖器 疱疹病毒溃疡和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系统 发现感染的证据,检查癫痫相关体征 舌或颊咬伤可能提示癫痫发作检查是否存在神经系统局灶性体征 半球体征 迟缓性麻痹 震颤耳聋 腮腺炎病毒感染或立克次体感染伴随神经根炎 - 巨细胞病毒 EB病毒感染,诊断思路 初期检查,外周血细胞计数 白细胞增多或减少， EB病
8、毒感染可见非典型淋巴细胞，低血钠 见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征血清淀粉酶增高 见于腮腺炎病毒感染PCR胸片HIV抗体检查 尤其对于中枢神经系统感染病因不明的患者,诊断思路 腰穿及脑脊液检查,腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及PCR检查的方向注意： 存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先进行CT检查,CT scan with contrast of a middle-aged man with a one-wee
9、k history of a flu-like illness, severe headache and increasing confusion, who had HSV encephalitis confirmed by CSF PCR. (A) A low density area in the left temporal lobe, with swelling and some contrast enhancement. (B) The same patient four days later with more marked changes,如果CT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽
10、量在1到2个小时之内完成。如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做CT检查如果CT检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始之间如果延误6小时以上。可能影响预后。对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过2天，将影响预后。,对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进一步处置。如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿昔洛韦治疗。对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，仍有80
11、%可以在脑脊液中得到PCR阳性结果。,诊断思路 病毒学检查,病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的病毒学检查为基础，包括 培养、 PCR (聚合酶链式反应 Polymerase Chain Reaction) 、 特异性的脑脊液免疫应答,脑脊液PCR所有患者：单纯疱疹病毒-1，单纯疱疹病毒-2，水痘带状疱疹病毒EV病毒依据已有证据选择：e-b病毒/巨细胞病毒（特别对于免疫缺陷换则）腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童）麻疹特殊环境狂犬病、西尼罗河病毒、蜱传脑炎病毒抗体试验,病毒性脑炎病原学检测路径,诊断思路 影像学检查,MRI比CT更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾病早期MRI可能表现正常，
12、而DWI可能有助于发现病变早期改变,T2-weighted MRI brain scan showing right temporal lobe hyperintensity in a patient with herpes encephalitis,核磁增强,诊断思路 电生理检查,脑电图常显示非特异性高波幅慢波。 过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示合胞体病毒感染。,诊断依据,疱疹病史发热脑实质损害症状脑脊液符合病毒感染特征脑电图改变影像学改变血清、脑脊液抗体病毒学检测,治疗,三原则：是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗以控制病情控制早期并发症预防迟发性并发症,怀疑脑炎急性发热伴有：行为异常或意识水
13、平下降新出现的癫痫发作局灶性神经体征伴/不伴脑膜炎,腰穿前是否需要CT检查？Glasgow100mg/dl以上；糖明显降低，氯化物稍低。50%可找到病原菌。80-90%CSF细菌培养阳性。脑脊液中乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶的含量及免疫球蛋白IgG,IgM均明显增高。,辅助检查,细菌培养： 增加检出率， 李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等细菌，只能用培养法确定。 可做药物敏感试验。脑电图：弥漫性慢波，无特异性。,影像学特征,一般征象早期可正常蛛网膜下腔、软脑膜增强脑积水早期并发症,轴位图显示蜿蜒的软脑膜-蛛网膜下腔感染（箭），是急性化脓性脑膜炎的最常见表现。,影像学特征,CT征象平扫轻度脑室增大
14、基底池消失增强 脑沟、脑池内渗出有强化低密度区与脑血流灌注改变有关,影像学特征,MR征象渗出在T1WI上为等信号，在T2WI为高信号，增强MRI上强化FLAIR显示脑沟、脑池内高信号并发症梗阻性脑积水脑室炎、脉络丛炎脑血管（动脉炎、静脉血栓）脑水肿、梗死,化脓性脑膜炎MRI,a、横断T1像显示脑膜呈中等信号普遍增厚； b、与a同一层面的增强扫描T1像显示脑膜明显强化； c、冠状T1像增强扫描，显示增厚的脑膜呈均匀一致强化。,化脓性脑膜炎MRI,硬脑膜广泛增厚并强化,治疗原则,早诊断、早治疗与预后密切相关 选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗针对病原菌治疗不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素首选
15、静脉给药降颅压、对症和全身支持治疗,抗生素选择,选择透过血脑屏障好的抗生素选用抗菌力强的抗生素选用毒副作用小的抗生素等 总原则：抗生素要足量，疗程要充分,抗生素用药程序,一旦诊断就应经验性治疗经验治疗的药物选择取决于患者的临床情况、当地致病菌和抗菌药物敏感性待细菌培养结果回报后调整治疗若未检测到病原体，依临床表现及CSF结果调整用药,抗生素治疗的注意事项,细菌感染时，抗生素通过BBB增加，随着炎症消退，抗生素进入降低。最好用杀菌剂，而不用抑菌剂。随着CSF乳酸堆积，pH降低，氨基糖甙类抗生素抗菌活性降低。,成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法,三代头孢首选：头孢曲松或头孢噻肟,不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗,抗菌治疗效果判定,发热 意识状态 血常规 腰穿检查,对症支持治疗,监测生命体征，降颅压，防治脑疝。维持静脉通路，水、电解质及酸碱平衡。保证呼吸道通畅，必要时气管切开。加强护理，防止褥疮、尿路感染及肺部感染。抗癫痫治疗；有精神症状者，给予镇静剂。流脑需及时隔离,谢谢！,
