1、肝癌影像诊断,叶城县人民医院放射科胡永胜2016.01,一、肝癌的流行病学,肝癌的发病率:南非60100/100,000亚洲35/100,000，最高达40/100,000其它流行病学特点：男女发病：38：1中青年发病率高，平均年龄43.7岁,慢性肝病、肝硬化发病机理,二、肝癌的发病机理,肝脏外科实用解剖,肝脏的分叶和分段: 肝脏有三个主裂：正中裂，左叶间裂，右叶间裂 正中裂将肝脏分成左半肝和右半肝 左叶间裂将左半肝分为左外叶和左内叶 右叶间裂将右半肝分成右前叶和右后叶加上尾状叶，一共将肝脏分成五叶 以肝静脉和门静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏分为8段。,最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大
2、小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。,多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。,巨块型：,结节型：,三、肝癌的分型及分期,根据大体标本观察：,弥漫型：,少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。,1.块状型：,2.结节型：,结节型,3.弥漫型：,弥漫型,三、肝癌的分型及分期,根据病理细胞学：,肝细胞型,胆管细胞型,混合型,影像学检查方法,血管造影CT检查常规CT检查螺旋CT检查动脉早期，动脉晚期，门脉期，CT血管造影：CTA,CTAPCT灌注检查：BV、BF、MMT、PS,影像学检查方法,MR检查常规MR检查动态MR增强检查造影剂应用细胞外液非特异性造
3、影剂：Gd-DTPA肝细胞特异性造影剂：Mn-DPDP网状内皮细胞特异性造影剂：SPIO血池对比剂：AMI-227,影像学检查方法,门脉系统CTA和MRA检查CTA 容积扫描三维重建：MIP、MPR、VRMRA2D TOF2D PC3D DCE MRA,平扫：实质均匀等密度，血管分布走行均匀， 密度略低，肝内胆管不显示 平扫：肝脾肾 增强：肝脾、肾动态增强表现：动脉期：20s 腹主动脉及主要分支增强显著，肝实质轻度强化，CT强化值在10-20Hu门静脉期：60s 主动脉与腔静脉密度趋向一致，肝实质开始强化，CT值达140-150Hu平衡期：2min 左右，肝实质密度与静脉相当,正常CT表现,正
4、常MRI表现,肝实质 T1WI均匀等信号，略高于脾脏、肾 T2WI均匀低信号，明显低于脾脏、肾肝内血管 条状或点状无信号，分布均匀，走行 规则 胆管 正常不显示胆囊 T2WI呈均匀高信号；T1WI信号强度与 内部成分有关，可为低、等、高信号,几个注意点,肝左叶可跨越中线，达左侧腹壁，甚至可卷曲脾脏；尾状叶可缺如尾状突在横断面上可显示为孤立的与肝脏不相连的假象，易误为肿块或肿大的淋巴结Reidel 叶：肝右叶向下扩大成球形Ivemark综合征：对称肝呈倒V型，合并右位心和脾脏缺如肝副叶肝动脉的变异较多,原发性肝癌（HCC）CT表现,1、直接征象： 平扫：边缘模糊的略低密度灶 增强：“快进快出”式
5、强化，包膜征2、间接征象： 肝硬化、门脉高压、门脉主干癌栓、 肺转移 3、代表性特点 增强后呈“快进快出” 的表现， 即动脉期强化，延时后为低密度。,如何理解肝癌的“快进”？,1、何谓“快进”？ 比肝脏强化幅度大。2、哪些疾病有“快进”特点？ HCC、MHC、HHE、FNH3、哪些肝癌没有“快进”？ 癌栓、动静脉瘘、少血供HHC,快进快出,典型病例分析,典型病例分析,HCC不典型表现,形态 弥漫型、癌栓型、外生型密度 等密度、高密度、囊性强化特征 充填式、轻度强化,癌栓型HCC,外生型HCC,相对高密度HCC,脂肪密度HCC,肝癌CT漏诊原因,病灶 PDIT2WI,T2WI信号改变等低信号占1
6、0%，高信号占90%镶嵌征（mosaic pattern)：癌结节被薄的隔膜或坏死分隔，隔膜为纤维组织，在T2WI上为低信号，整个病灶信号不均,原发性肝癌-MRI诊断,肝癌MRI诊断要点小结结合T1WI、T2WI信号特点巨块合并卫星灶假包膜征镶嵌征病灶内脂肪变性血管受侵合并肝硬化AFP持续增高,原发性肝癌-MRI诊断,肝右叶结节型肝癌（平扫）,肝右叶结节型肝癌（增强）,巨块型肝癌,巨块型肝癌,巨块型肝癌 （增强）,小肝癌,特殊类型肝癌-纤维板层样肝癌,年轻，15-35岁无肝硬化，AFP多正常左叶多见膨胀性生长，纤维包膜完整中心低密度纤维灶无强化周围有小卫星灶动静脉瘘和癌栓少见,纤维板层样肝癌,
7、胆管细胞癌,多无肝炎肝硬化，AFP阴性好发于左叶延迟强化侵犯血管、癌栓形成相对少见。,鉴别诊断,肝血管瘤,1、直接征象： 平扫：边缘锐利的略低密度灶。 增强：“快进慢出 / 慢进慢出” 的“充填”式强化。2、间接征象：占位征相对较轻。,肝血管瘤CT诊断-典型表现,Freeny标准： 早期边缘高密度强化 (3+2) 强化范围进行性扩大 54% 延迟等密度充填 平扫低密度病变 79% 3分钟以后才出现等密度充填补 充 经 验： a.平扫边缘清楚 b.增强“外不清内清” c.“慢进慢出”、“快进慢出”,肝血管瘤不典型CT表现,形态不典型粟粒状、片状、收缩型、不规则形强化不典型（多为小病灶）：a.早期
8、高密度强化b.中央性或一致性强化c.早期强化不显著，延迟等密度d.始终不强化,慢进慢出,局灶性结节增生,单发多见，多位于肝边缘，无包膜，境界清AFP阴性，无肝炎肝硬化史T2WI中心瘢痕呈高信号,局灶性结节增生,增强早期明显强化，呈“中心开花”即从中心向四周强化；中心瘢痕无强化或延迟强化少数病灶中心或周围见增粗扭曲血管，富于特征性含Kupffer细胞，99mTc浓聚有中心疤痕的病变：FNH，纤维板层样肝癌和血管瘤。后两者疤痕在T2WI上是低信号，无延时强化，与纤维化和血栓机化有关,C-,动脉期,门脉期,腺瘤,年轻女性，与口服避孕药有关右叶，单发，边界清，无肝硬化中心出血常见增强早期明显强化，中晚
9、期呈等信号或略低信号有包膜，出现率95%以上，CT的显示率较MR低,腺瘤,大腺瘤与HCC鉴别：前者除出血外，强化均匀与小血管瘤鉴别：两者强化方式可一致，但延迟时，血管瘤仍为高信号而腺瘤多为等信号，且重T2WI上血管瘤显示灯泡征，腺瘤无与FNH鉴别：核素扫描有助之。腺瘤内无汇管和成熟的胆管，而FNH富于胆管,肝囊肿,边界清楚、壁薄、光滑、均匀低密度影，T2WI极高信号增强扫描病灶无强化囊肿内蛋白高或伴有出血时，在T1WI上呈高信号合并感染时，与脓肿相似,肝囊肿,与血管瘤鉴别：PDWI上，囊肿为等信号，血管瘤为高信号；T1WI上，囊肿信号更低；在T2WI上，囊肿比血管瘤信号均匀。TE为160-30
10、0ms的重T2WI两者都是明显高信号；TE大于300ms的重T2WI上，囊肿仍呈高信号，而血管瘤信号下降多发性常合并多囊肾，但需与囊性转移瘤、包虫病和Carolis病鉴别,单纯性肝囊肿,多囊肝、多囊肾,肝脓肿,细菌性、阿米巴性和霉菌性感染途径：胆道、门静脉、肝动脉、外伤和邻近器官感染的蔓延平扫：边界模糊，密度不均动脉期：壁见强化，强化程度不如肝癌门脉期和延时期：仍见强化，分隔亦见强化,肝脓肿,环征。单环：脓肿壁；双环：脓肿壁和周围水肿带；三环：除了水肿外，脓肿壁分两层，内层为肉芽组织，外层为胶原增生多房脓肿：分隔强化，呈蜂窝状周围实质因充血呈高灌注异常,肝包虫病,棘球绦虫的幼虫感染。内外囊，内
11、囊分内层即生发层和外层即角化层。生发层形成子囊和头节水样低密度，分界清无强化囊中囊外囊钙化，弧状或蛋壳状母囊破裂：浮莲征和飘带征合并感染：囊内密度增高，囊壁增厚，出现气液平,炎性假瘤,少见，无症状，AFP阴性平扫：低密度，形态不规则动脉期：无强化门脉期：轻到中度强化，为环形和偏心结节样强化，纤维间隔形成。病灶边缘的纤维组织有强化成等信号而有病灶缩小的感觉,转移瘤,原发肿瘤史，CEA升高，AFP正常，无肝硬化多发小病灶为主靠近大血管、胆管或包膜下检查目的：发现病灶，判定性质，确定肝段受累程度，如局限在3个肝段以下，可行切除,转移瘤,多数转移瘤：T2WI为中等高信号T2WI明显高信号：富血供者，如
12、胃癌、结肠癌、乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、黑色素瘤和肉瘤T2WI等或低信号：乏血供转移瘤，如结肠癌和淋巴瘤,转移瘤,牛眼征，又叫靶征：肿瘤内出血、黑色素样物质或高蛋白。病理基础：中央为低密度的液化坏死区，中间高密度为肿瘤组织，外层低密度为正常肝组织和血管的受压改变,胰腺癌肝转移,胃癌肝转移（环形强化）,少血供MHC,淋巴瘤,继发多见，多数为NHL结节型：单发或多发的结节影，无包膜。边缘较清，密度较均。轻度强化。弥漫型：肝体积大。整个肝脏信号不均，T1WI呈低信号，T2WI呈略高信号，边界模糊需结合其它征象，如脾大，腹腔及后腹腔淋巴结肿大以及临床资料,THANKS FOR YOUR ATTENTION,
