1、冠心病介入术后心脏康复,高炜 北京大学第三医院,冠心病康复相关中国专家共识,中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心血管病专业委员会、中国老年学会心血管病专业委员会于2013年4月联合发布冠心病康复与二级预防中国专家共识,PCI术后运动康复专家共识：落实全程康复理念，改善患者术后预期中国介入性心脏病学杂志. 2016，24（7）：361-369,中国冠心病介入治疗发展趋势,中国冠心病介入治疗进入高速发展期,年度上报例数,PCI是冠心病的有效治疗手段,降低急性心肌梗死和高危心绞痛患者死亡率改善症状，提高生活质量,PCI不能逆转或减缓冠脉粥样硬化的生物学进程支架术后再狭窄支架术后血栓形成不完全血
2、运重建及/或微血管病变等导致的心绞痛心力衰竭、心律失常、猝死不能消除冠心病危险因素许多患者存在运动耐量下降-运动不足、不当运动精神压力大，焦虑抑郁高发二级预防不规范、不达标患者依从性差,介入治疗术后仍面临的问题,PCI术后心脏风险依然存在,Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112,PCI术后10年死亡风险仍超过30%,PCI术后无事件生存率提高,单纯血运重建不能有效提高运动耐量,急性心梗接受PCI治疗，7-30天后行心肺运动试验，n=326 单支血管病变患者118例多支病变完全血运重建患者112例多支病变不完
3、全血运重建患者96例 完全血运重建和不完全血运重建对运动耐量无明显影响,W Zhao, FC Zhang, W Gao, et al. J Cardiothorac Surg. 2014;9:50,8,高血压,缺少锻炼,饮酒过量,吸 烟,超 重,糖尿病,血脂异常,遗传因素,不合理膳食结构,控制危险因素,PCI,PCI术后综合康复治疗,心脏运动康复,心脏康复的循证医学证据及相关机制,运动训练显著改善心绞痛症状,Yoshimitsu Soga, et al. Circ J. 2011;75(10):2379-86,前瞻性观察性研究，入选 3672 例成功进行支架置入患者分为运动训练组 (n=159
4、2 ) 和对照组 (n=2080 )评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响,39%,运动训练显著提高运动耐量,Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2014;37(4):233-8,n=1312，PCI 或CABG术后患者参加36期心脏康复训练对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异,不合并糖尿病组,合并糖尿病组,运动康复降低心血管事件率,Lawler PR, et al. Am Heart J, 2011, 162:571-584,美国国家心血管数据库Cath PCI注册研究资料显示：美国PCI术后参与心脏康复的比例约为60%日本、英
5、国等参加心脏康复的比例也达21-30%中国PCI术后康复仍处于起步阶段,减缓/抑制动脉粥样硬化进展，预防冠心病发展减少心脏事件、降低再发和死亡率、延长寿命提高运动耐量和生存质量,预防冠心病心肌梗死和PCI后长期相关并发症提高功能水平，改善症状,PCI术后心脏康复,规避心血管运动康复风险,PCI术后心脏康复评估内容/方法,急诊冠脉介入？冠脉病变特点和程度是否完全血运重建有无介入相关严重并发症介入治疗径路：桡动脉or 股动脉PCI术后时间术后用药情况接受运动评估的目的评价治疗效果指导进一步治疗了解有再发缺血？,患者的临床特点-介入相关,掌握不同运动评估手段的特点,CPET,ET,Stress Ec
6、ho,简便易行，初步评估,全面而精确,通用而普及,结构+功能,6MWT,Cardiopulmonary Exercise Testing(CPET),评价整体心肺功能的CPET,全面客观评价心肺功能储备和功能受损程度,运动心电图与运动心肺试验,试验时间、预计METs心肌缺血情况各阶段心率各阶段血压心律失常,峰值VO2无氧阈时的VO2和心率恢复过程中的氧动力学最大换气比值肺通气量和呼吸储备VE/VCO2斜率,全面客观评价心肺功能储备和功能受损程度,冠心病CPET检测具有安全性,赵威等. 北京大学学报（医学版）, 2011, 43:608.,运动试验心肌梗死和死亡报道的发生率是0-0.005%近期
7、报道，运动中或运动后需要住院、心肌梗死或猝死的危险分别为0.2%、0.04% 和 0.01%,接受PCI治疗的STEMI患者行早期（30天内）CPET安全可行,提前终止CPET的原因,运动评估要有安全性保障,运动耐量与性别和年龄相关,峰值耗氧量（ Peak oxygen consumption VO2)：是运动耐量最直接、最精确的表达方式代谢当量(Metabolic Equivalent，METs)：是运动强度的衡量单位，为了简便地表达耗氧量所代表的运动强度，将正常成人坐位安静状态下的代谢率(3.5mlO2/kg/min)做为一个单位，将运动时代谢率与之相比的比值，用于表示运动强度,波洛克心血
8、管康复教科书。 北京大学出版社。,PCI术后运动康复危险分层,PCI术后心脏康复流程,I期：针对住院患者的早期运动。根据患者病变和介入特点制定明确的康复程序II期：出院后早期（2周-数月内）运动康复，推荐每天训练3060 min，35 次/周III期：居家或社区长期康复，维持已形成的健康生活方式和运动习惯 ，低危患者无需医学监护，中高危患者仍需监护或指导,PCI术后患者运动训练,热身活动（510min）,监护下运动,心梗PCI术后患者心脏康复,放松运动（510min）,合适运动量的主要标志运动后稍出汗，轻度呼吸加快，但不影响对话，全天感觉舒适，无持续的疲劳感无症状或原症状未加重，饮食、睡眠良好
9、运动后脉搏、血压不能在68min内恢复者，说明运动量过大，应及时加以调整若脉搏次数不增加或增加较小，说明运动量不足，不能达到治疗目的应逐量加以调整,心脏康复患者运动训练的安全性,了解具有警告性的症状及体征出现胸痛、胸闷，休息或含服硝酸甘油0.5mg ，持续不缓解应立即就医出现头晕、气短、极度疲乏、明显心悸，及时就医心率过快或过慢，特别是在休息短时间后仍不能回复正常心率时，及时就医,患者运动训练的安全性,药物对运动耐量的影响,冠心病患者综合心脏康复程序,世界卫生组织5步戒烟咨询方案,N=914, ACS病人CR：3个月标准康复CR+G: 增加9个月生活方式改善和健身小组课程CR+T: 增加9个月
10、生活方式改善+电话指导18个月进行系统冠心病风险评估CR+G: 戒烟率增加（13.4% vs. 21.3%)，TC显著降低，焦虑发生率降低， 每日行走步数增加， 但并未进一步降低血压和BMICR+G 和CR+T组健康相关生活质量显著增高,OPTICARE 研究Optimal Cardiac Rehabilitation,为期一年的强化心脏康复计划虽然不能改善心血管危险评分，但能促进患者保持更积极健康的生活方式,Ron Von Domburg , 2016 ESC,VO2peak (mlkg-1min-1 ),规律运动习惯是运动耐力的独立影响因素,接受PCI治疗的STEMIn=239评价发病前是
11、否规律运动与发病后早期VO2peak的关系单因素分析，二者间差异无显著性经性别、年龄及临床特征等多因素校正，既往规律运动是STEMI后早期VO2peak的独立影响因素,赵威, 等. 中华内科杂志, 2012, 51: 453.,P=0.004,40-49岁人群中规律运动者即使发生STEMI运动耐量仍优于不运动者,33,冠心病PCI术后运动康复,运动康复训练和临床药物治疗是心脏病治疗中相辅相成的两个方面，适时调整药物和运动处方从事心脏康复的医务人员应具有良好的临床诊断和抢救能力，应了解患者临床特点，尤其是介入治疗的适应证、病变特点和介入相关信息、治疗效果等，可能的并发症及DAPT情况PCI术后病人接受抗凝抗血小板治疗, 运动康复中应注意有无出血倾向，避免意外伤害 出院后应定期进行门诊随访和康复评定，运动康复中出现心绞痛、心力衰竭或心律失常应及时就诊，注意除外再狭窄、支架血栓或冠脉病变进展,PCI 患者综合心脏康复程序,将冠心病介入随访门诊作为心脏康复的桥梁与基地,心脏康复冠心病的全程管理,35,Thanks,
