1、基层医院慢阻肺治疗与管理,GOLD2017慢阻肺定义,慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致。,当慢支/肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为慢阻肺部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减少，合并慢阻肺,慢阻肺与慢支、肺气肿的关系,慢阻肺与慢支、肺气肿的关系,慢阻肺发病的危险因素,同时引入了肺发育与肺功能随年龄变化的轨迹,炎症是慢阻肺进展的核
2、心机制,目录CONTENTS,定义和概述,诊断和评估,治疗和管理目标,稳定期治疗,急性加重期治疗,1,2,3,4,5,6,慢阻肺和共患疾病,慢阻肺的诊断,慢阻肺的诊断,慢阻肺的综合评估,慢阻肺的肺功能评估,慢阻肺的症状评估,慢阻肺的急性加重风险评估,采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险提示高风险的预测指标过去的1年中急性加重频率2次，只要住院1次即为高风险。FEV1 5g/ml，15g/m 副作用明显增加,通过抑制细胞内的环磷酸腺苷的降解来减轻炎症，虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能。目前国内可获得的药物为罗氟司特，常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠
3、障碍及头痛。和茶碱不应同时应用 。,慢阻肺稳定期治疗方案推荐原则,药物治疗选择遵循个体化治疗原则,慢阻肺稳定期药物治疗推荐方案,按照分组推荐方案进行初始 治疗随后根据个体化的症状和急性加重风险评估，进行升级和/或降级治疗。,B组 对于B 组患者，目前尚无证据支持哪类长效支气管扩张剂能 更好的缓解症状。,C组LAMA在减少急性发作方面优于LABA，但肺功能和症状改善类似。升级治疗优先推荐LABA/LAMA，是希望避免ICS潜在的肺炎风险。不同的病人对这两种治疗方案可能存在个体差异。,D组GOLD2017引用研究显示LAMA/LABA在降低急性加重和改善肺功能方面优于ICS/LABA。其中有2项研
4、究是针对低急性加重风险的患者，另外一项的绝大多数入组患者也为低风险人群。,C和D组的首选治疗药物方面，总的来说研究依据并不充分，仍然需要更多更深入的研究。,如何看待含有ICS的治疗方案,GOLD 2017：无论气流受限程度如何，有急性加重患者都可以考虑ICS的联合应用,GOLD2017报告2中取消了“ICS在严重气流受限的患者中才推荐应用”的限制。只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重，无论气流受限程度如何，都可以考虑ICS的联合应用。,GOLD 2016报告：ICS推荐用于GOLD 3/4级患者（FEV155%)，贫血或WBC增多,生化检查有助于发现电解质紊乱和血糖增高,心电图有助于诊断合并
5、心脏疾病,痰培养初始抗生素治疗无效，需进行痰培养,辅助检查,急性加重期间不推荐行肺功能检查，因患者无法配合且检查结果不够准确,慢阻肺急性加重主要内容,Company Logo,59,门诊慢阻肺急性加重患者的处理,急性加重就诊或入院的潜在指征,控制性氧气治疗,短效支气管扩张剂 茶碱,机械通气:无创与有创,急性加重,糖皮质激素治疗:口服/静脉/吸入,抗生素,急性加重住院治疗措施,普通病房慢阻肺急性加重的处理,ICU 慢阻肺急性加重的处理,短效支气管扩张剂,使用定量吸入装置和雾化器对患者FEV1无显著差异，但后者可能对重症患者更方便。,糖皮质激素,应不长于57天,抗生素应用,有抗生素使用指征的情况下
6、，可以缩短恢复时间和住院时间，降低早期复发和治疗失败的风险。病情危重需要机械通气时，应使用抗生素。抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。治疗疗程应为5-7天（B类证据）。,1)气促加重 2)咳嗽痰量增加 3)脓性痰,抗生素应用- Anthonisen标准,慢阻肺急性加重分组 -2011年欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：近期住院史。经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。病情严重（FEV110 mg/d）。,急性加重抗菌药物的选择,慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（1）,抗病毒药物治疗急性加重的研究：,病毒（鼻病毒属）: AE慢阻肺发病起重要
7、作用,1,已尝试多种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染 包括: 靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒RNA复制 和病毒蛋白合成等类的药物,2,除神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦）和金刚烷胺治疗流感外，其他抗病毒制剂均无治疗效应，且出现明显副作用和缺乏耐受性,3,目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发的急性加重,4,Mackay AJ. 慢阻肺 Exacerbations: Causes, Prevention, and Treatment.Medical Clinics of North America 2012, 96（4）: 789-809,2011年欧洲呼
8、吸学会（ERS）发布的下呼吸道感染处理指南特别指出：,急性加重通常不推荐经验性抗病毒治疗,1,流感流行季节，怀疑流感的者；及流感流行季节时，流感高危者，如出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状），且起病 2 天内考虑抗病毒治疗,2,慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（2）,氧 疗,调节氧流量以改善患者低氧血症, 保证氧饱和度在88-92%为目标Venturi面罩（高流量装置）与鼻导管相比，其提供的氧流量更准确，但 患者耐受力差氧疗30-60分钟后应查动脉血气以确定氧合是否满意，而没有CO2潴留或酸中毒,不推荐使用呼吸兴奋剂,73,机械通气支持,73,.BMJ 2003;326:18
9、5.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-8. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(1):283-91.,具有下列至少一项呼吸性酸中毒（动脉pH7.35和/或PaCO245 mmHg）严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在。,不能耐受NIV或NIV失败呼吸或心跳骤停呼吸暂停导致意识丧失或窒息意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动严重误吸持续性气道分泌物排出困难心率50次/分且反应迟钝 严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效严重的室性心律失常危及生命的低氧血症，且患者不能耐受NIV,慢阻肺急性加重主要内容,慢阻肺急性加重出院后随访,预防慢阻肺急性加重的干预措施,目录CONTENTS,定义和概述,诊断和评估,治疗和管理目标,稳定期治疗,急性加重期治疗,1,2,3,4,5,6,慢阻肺共患疾病,慢阻肺的合并症,常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、焦虑/抑郁心理障碍、肺癌慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄相关的其它疾病 慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应慢阻肺可增加罹患其它疾病的风险 合并症不应该改变慢阻肺的治疗,
