1、痹 证,教学目的与要求,1.了解痹证的定义和范围及研究进展。2.熟悉痹证的病因病机及病理转归。3.掌握痹证的临床证候特征，诊断依据 及与痿证的鉴别要点。4.掌握痹证的证治内容。,一、概述,（一）定义“痹”字的含义：闭也，闭塞不通之义。指阻闭，突出本病主要是因经络阻闭，气血不行所致特点。痹关节炎,一、概述,何谓痹证:由于风.寒.湿.热等邪气闭阻经络,影响气血运行,导致肢体筋骨.关节.肌肉等处发生疼痛.重着.酸楚.麻 木,或关节屈伸不利.僵硬.肿大.变形等症状的一种疾病. 内经广义痹证： 内痹：五脏痹、六腑痹、奇恒之腑痹 外痹：五体肢节痹（狭义）肢节痹病,一、概述,（二）源流内经：设痹论专篇进行论
2、述。论述了痹证的病因病 机、证候分类及病机演变等内容，奠定了痹证的基础。 如：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒之。”“风寒湿 三气杂至，合而为痹也。”病因病机 “其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为 着痹也。”分类 “五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也，” 病机演变,一、概述,金匮中风历节病脉证并治及金匮痉湿暍病脉证并 治：为后世的辨证论治打下了基础。 如：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。” “诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温 温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之。” “病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”,一、概述, 隋：诸病源候论：强调体虚感邪是引起痹证的主要
3、 因素。 诸病源候论风湿痹候：“由血气虚，则受风湿 而成此病。” 唐宋：出现了许多常用有效方剂 如：千金要方独活寄生汤 济生方蠲痹汤,一、概述, 明：景岳全书风痹：指出了痹证的寒热阴阳属性。 “若欲辨其寒热，则多热者方是阳证，无热者便是 阴证，然痹本阴邪，故惟寒者多 而热者少，此则 不可不察。”,一、概述,明： 医宗必读痹：“治外者，散邪为急，治藏者，养 正为先。 治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废， 大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭； 治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参 以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也； 治着痹者，利湿为先，祛风解寒亦不可缺，大抵参 以补脾补
4、气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽 麻也。”,一、概述,清： 吴鞠通温病条辨中焦篇湿温对热痹的辨证有 一定的发挥，并新加了“宣痹汤” 等重要方剂。 医林改错强调了瘀血在痹证的发病中的作用， 新拟“身痛逐瘀汤”，扩充了治疗痹证方剂的类型。,一、概述,综上，由内经金匮隋 唐宋明清， 痹证的辨证论治渐趋完善。,一、概述,（三）范围 以肌肉、关节疼痛为主要临床表现的疾病属本病的范畴。 西医的风湿性关节炎，类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等以肢节痹病为主要临床特征者，均可参照本节辨证论治。,骨性关节炎,类风湿性关节炎,强直性脊柱炎,痛风性关节炎。,系统性红
5、斑狼疮,二、病因病机,病因：主要是风寒湿热等外邪侵袭。 病机：外邪阻滞经络，气血运行不畅，以致肌肉关节 疼痛、麻木、重着、屈伸不利而形成痹病。,二、病因病机,（一）病因1.内因：素体不足，正气偏虚，腠理不密，卫外不固。 禀赋不足：营卫气血不足，脏腑经络组织功能 低下。 劳逸过度：劳：劳力，劳神，房劳；逸：久卧 伤气，久坐伤肉。 病后、产后：营卫气血阴阳的不足。 饮食失调：饥饱失常,劳逸不当 卫外不固 内 外 肝肾不足，筋脉失养 邪 久病体虚 入 气血不足，腠理空虚 侵 因 饮食不节 脾运失健 痰湿内生 跌仆损伤 瘀血内停,痹 证,二、病因病机,2.外因: 风寒湿热之邪：久居湿地，汗出当风，冒雨
6、涉水， 气候剧变，冷热交错等。 药物所伤：治疗不当，久服祛风燥湿，散寒清热 之品，误治或久治不愈。,【病因病机】,一、病因 行痹 风 风寒湿痹 着痹 湿外因 痛痹寒 热 风湿热痹,痹阻气血经络,实 证,痹证病因病机总图,风寒湿邪,风湿热邪,乘虚侵入人体,留注经络关节,风邪偏胜行痹,寒邪偏胜痛痹,湿邪偏胜着痹,风寒湿邪郁久化热,热邪偏胜热痹,素体阳胜或阴虚有热,感受热邪，邪从热化,反复发作,日久不愈,津血不畅,伤耗气血,复感于邪，,邪气内合,痰瘀阻络,气血亏虚,脏腑痹,1、病因2、病机风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节，肌肉，经脉闭阻，不通则痛。3、病位筋骨、肌肉、关节，日久及肝肾4
7、、病性初起以邪实为主，久则虚实夹杂,归 纳,5、变证皮肤瘀斑、关节结节、肿大或屈伸不利久痹不愈气血运行不畅瘀血痰浊痹阻经络皮肤瘀斑、关节结节、肿大或曲伸不利。 气血亏虚、肝肾不足痹证日久气血伤耗气血亏虚、肝肾不足。脏腑痹痹证日久不愈复感于邪病邪由经络而累及脏腑脏腑痹。以心痹为主。,二、病因病机,注意： 1. 风寒湿热往往相互为虐，方可为病。 风为阳邪，开发腠理，又具穿透之力；寒借风力内 犯，风又借寒凝之势，使邪伏其病位，而成伤人致 病之基；湿邪借风邪的疏泄之力，寒邪 的收引之 能，风寒又借湿邪的粘着、胶固之性，最终导致经 络壅塞，气血运行不畅，脉络绌急而痛。,二、病因病机,2. 体质不同又有所
8、偏颇：,内湿：脾胃虚损，水湿内停,外湿：雾露之气，雨湿之邪,湿,阳胜或阴虚之体，则易患热痹等。,二、病因病机,3.本病大多预后良好。,【三、诊查要点】,（一）、诊断依据1、主症：临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛，肿大、强硬、变形。2、发病特点：发病与病情的轻重常与劳累以及季节、气候寒冷、潮湿等天气变化有关，某些病证的发生、加重可与饮食不当有关。3、可发于任何年龄，不同年龄的发病与疾病的类型有一定关系。,（二）、鉴别诊断,四、相关检查,1、 病变相关部位的骨关节x线和CT等影像学检查；2、抗 “O”，红细胞沉降率，C反应蛋白，黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子
9、、血清抗核抗体，血清蛋白电泳、血尿酸盐以及关节镜等检查；3、心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查。,五、辨证论治,五、辨证论治,治疗原则 总以祛邪活络、缓急止痛为其大法。根据风寒湿热的偏胜，分别着重采用祛风除湿、散寒清热等治法，痹证日久不愈，反复发作，易致气血亏虚，脏腑损伤，则常需扶正祛邪，在祛邪的同时，结合补养气血、滋养脾胃之法，痰瘀阻络者，则需注意化痰祛瘀通络。,五、辨证论治,另外，除上述基本治则外，对行痹还可配合养血；痛痹，配合温阳；着痹配合补脾之法（见文献简介医宗必读 痹）。,五、辨证论治,1、风寒湿痹(1)行痹 主症：肢体关节.肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛
10、呈游走性 伴随证：可见有恶风，发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。 证机概要风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。 治法祛风通络，散寒除湿。 代表方防风汤加减。,防风、麻黄 祛风散寒，解肌通络止痛 方 桂枝、葛根 当归 养血活血通络； 解 茯苓、生姜 健脾胜湿，调和营卫 大枣、甘草 加减:,加减： 本证亦可用宣痹达经汤 ，以蜂房、乌梢蛇、土鳖 虫、螳螂通经活络以宣痹；威灵仙、羌活、防风、 秦艽、豨签草、清风藤疏风祛邪；当归养血活血； 穿山甲化瘀导滞。, 以肩臂肘腕等上肢关节为主者，可选加羌活、白芷、 威灵仙、姜黄、川芎、桑枝等以祛风通络，活血止 痛；若以膝踝等下肢关节为主者，可选加独活、牛 膝、防己
11、、萆薢、松节等以通经活络，祛湿止痛； 以腰背关节为主者，酌加杜仲、续断、寄生、淫羊 藿、巴戟天、五加皮、金毛狗脊等以温补肾气。,(3) 若关节肿大，苔薄黄，为邪郁化热之象，宜桂 枝芍药知母汤寒热并用。 (4) 若疼痛久不止，日轻夜重，为久病入络，加姜 黄、海桐皮、红花以通络定痛。,（2）痛痹 主症：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒痛甚，得热则痛减 伴随证：关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。舌质淡，苔薄白，脉弦紧。 证机概要寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。 治法散寒通络，祛风除湿。 代表方乌头汤加减。,方 制川乌、麻黄发散风寒，通络镇痛； 芍药、甘草、蜂蜜缓急止痛； 解 黄芪益气固表，利
12、血通痹。 加减:, 加减： 本证亦可用温经通痹汤，该方主以附子、干姜、炒川椒温阳助脾以祛寒，乌蛇、蜂房、土鳖虫、羌活、螳螂活络通经，当归、丹参入血和营以活血化瘀，豨莶草疏风祛邪，共奏宣痹通络散寒之功。,加减： 若关节疼痛剧烈，甚则卧床者，可改用乌附麻辛桂姜汤，方中以制川乌、附子、干姜温经散寒止痛，麻黄、细辛、桂枝疏风散寒，甘草调和诸药。 若痛痹不愈再感风寒，皮肤麻木顽厚者，为皮痹，应加益气活血祛痰之品，如黄芪、当归、红花、茯苓、半夏等。,（3）着痹 主症：肢体关节、肌肉酸楚、重着，疼痛，肿胀散漫，关节活动不利 伴随证：肌肤麻木不仁。舌质淡，苔白腻，脉濡缓。 证机概要湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻
13、气血。 治法除湿通络，祛风散寒。 代表方薏苡仁汤加减。,薏苡仁、苍术、甘草益气健脾除湿；方 羌活、独活、防风祛风除湿； 麻黄、桂枝 温经散寒，祛湿止痛； 解 制川乌 当归、川芎养血活血通脉。加减:,加减： 若恶寒发热，身烦疼，为风湿在表，可去川乌、当归，加白芷、藿香解表化湿。 关节肿胀者，为水湿内留，加萆薢、木通、姜黄以利水通络。 湿痹日久不解，肌肤麻木不仁者，为湿阻经络，加海桐皮、豨莶草、路路通祛风湿、通经络。,此外，对于痹证中之风寒湿邪偏胜不显著者，可选用医学心悟蠲痹汤，作为通治风寒湿痹的基础方，方中以羌活、独活、海风藤、秦艽、桂枝，祛风除湿散寒；当归、川芎、乳香、木香、桑枝、甘草，活血通
14、络止痛。并可根据邪气之偏胜进行加减。,2、风湿热痹 主症：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，遇冷则舒，可有皮下结节或红斑 伴随证：常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。 证机概要风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。 治法清热通络，祛风除湿。 代表方白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。,生石膏、知母方 清热养阴 黄柏、连翘 桂枝 疏风解肌通络 防己、杏仁、滑石解 清利湿热，通络宣痹 赤小豆、蚕砂 加减:,加减： 本方适用于热邪偏胜者，若湿热较胜可选用温病条辨宣痹汤，方中以防已、蚕砂、苡仁、赤小豆祛风除湿，疏利经络；连翘、山栀、
15、滑石清热利湿。 发热口渴苔黄脉数甚者（热势亢盛），加银花藤、连翘、黄柏清热解毒。,加减： 皮肤出现红斑者（血热），加丹皮、生地、地肤子、赤芍凉血熄风。 关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，为热痹化火伤津，治宜清热解毒、凉血止痛，可用千金犀角散（犀角、黄连、山栀、升麻、茵陈）加减。,3、痰瘀痹阻证 主症：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑 伴随证：面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。 证机概要痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。 治法化痰行瘀，蠲痹通络。 代表方
16、双合汤加减。,红花、红花、当归方 活血化瘀，通络止痛 川芎、白芍 茯苓、半夏、陈皮解 健脾化痰 白芥子、竹沥、姜汁加减:,加减： 痰浊滞留，皮下有结节者，加胆南星、天竺黄； 痰瘀不散，疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道； 有痰瘀化热之象者，加黄柏、丹皮； 瘀血痹阻，关节疼痛，甚至肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩，可选桃红饮。,4、肝肾两虚证 主症：痹证日久不愈，关节屈伸不利 伴随证：肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。 证机概要肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。 治法培补肝肾，舒筋止痛。 代表方独
17、活寄生汤 或补血荣筋丸加减。,独活寄生汤独活、防风、秦艽、细辛、肉桂 祛风除湿、散寒止痛；人参、茯苓、甘草、当归、地黄、芍药补益气血；杜仲、牛膝、桑寄生补养肝肾,熟地黄、肉苁蓉 滋阴补肾，养血暖方 五味子 鹿茸、菟丝子 补肝肾，壮筋骨 牛膝、杜仲解 桑寄生、天麻 祛风湿，舒筋通络止痛 木瓜加减:,加减： 腰膝痠软乏力较甚（虚象较著），加黄芪、续断增强益气生血，补养肝肾之力。 畏寒肢冷，关节冷痛（寒象较著）加附子、干姜、巴戟天温阳散寒。 肌肤麻木、肢体重着（湿邪较甚），加海桐皮、苍术、防己祛风除湿。,5.脏腑痹： 痹证复感于邪，内舍脏腑，出现相应的症状而成为脏腑痹。临床上大多采取在治疗经络痹的同
18、时，权衡轻重缓急，兼顾脏腑病变。在脏腑痹中，以心痹较为多见。痹证由经络而内舍于心，症见心悸，短气，动则尤甚，面色少华，舌质淡，脉虚数或结代者，为心气不足，阴血亏虚。治宜益气生血，养心复脉，用炙甘草汤。,痹证用药中的注意事项： 1对于风寒湿痹之疼痛剧者，常应用到附子、制川乌等散寒除湿、温经止痛作用较强的药物，应用这些药物时应注意：由小剂量开始，逐渐增加，以摸索对个体的适宜剂量；久煎可缓和药性，减少毒性，一般可先煎三小时左右，再入他药同煎；服药后若见唇舌发麻、手足麻木、恶心、心悸、脉迟或结代等中毒反应时，应立即停药，并急救处理。,五、辨证论治,痹证用药中的注意事项： 2.对痹证的病程较久，抽掣疼痛
19、，肢体拘挛者，常配伍全蝎、蜈蚣、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等具有祛风除湿、通络止痛作用的虫类药。这些药物作用较猛，有一定毒性，应注意：用量不可过大，不宜久服，中病即止；研末冲服，可节约药物用量，并减少病人的疑惧心理。,五、辨证论治,其它治法: 中药外洗、外敷及针灸等治疗方法均可随证选用。,五、辨证论治,六、转归调护,（一）转归预后 以上诸证，因体质差异，病因有别，加之邪毒多寡、强弱不同，病势轻重不同，治疗调摄是否得当等，临床上各证相互间既有联系，又可相互转化。如实证之风、寒、湿、热痹，日久不愈则正气愈虚，转为虚实夹杂的尪痹以及痰瘀相结、气虚血亏证，至此，虚实夹杂，病更难疗。若复感于邪，则邪气内舍其
20、合，可转成五脏痹，多预后不良。,【预防与调摄】 1、防风，防寒，防潮，避免居暑湿之地。注意保暖。加强体育锻炼，增强体质。 2、痹证初发，应积极治疗，病情较重者应卧床休息，保持病人肢体的功能位，有利于关节功能恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生。 3、保持病人乐观心境和摄人富于营养、易于消化的饮食。,痹病是由于风，寒，湿，热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利，僵硬，肿大，变形等症状的一种疾病。病位在筋骨、肌肉、关节，日久及肝肾;初起以邪实为主,久则虚实夹杂.治疗以祛邪通络根据邪气的性质分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼
21、顾“宣痹通络”。,小 结,周某,女,45岁,反复全身关节疼痛12年。弓腰驼背，骨瘦如柴，面黄肌瘦，由于关节变形僵直故行走十分困难；由于手关节疼痛变形，无力持物，在家啥也干不了，连晚上睡觉翻身都困难。现症见：关节局部发热，五心烦热，苔薄白，脉沉滑。实验室检查：血沉85，类风湿因子（+）,病案分析,病名：痹证证型：肝肾两虚证证候分析：治法：培补肝肾，舒筋止痛。代表方：独活寄生汤或补血荣筋丸加减。,八、复习思考题,1. 痹证的病因病机是什么？如何正确理解正、邪两方 面的病因对痹证发病的影响及外邪“杂至”和“合而 为病”的含义？2. 痹证的辨证要点是什么？3. 痹证各个证型的辨证论治方法是什么？,九、习题摘录,1痹证是指之邪侵袭肢体经络，导致，引起、等处发生、，甚或关节肿大变形为主要临床表现的一类病证。 2痹证的共同临床特征： ， 。行痹的主要临床特点。着痹的主要临床特点。痛痹的主要临床特点。热痹的主要临床特点。顽痹的主要临床特点 。3痹证辨证的要点： 。 4痹证的治疗原则： 。5患者男性，50岁，右下肢外后侧疼痛反复发作5年余，加重l周。曾诊断为坐骨神经炎，冬春季节发作频繁，服用消炎痛及针灸治疗能暂缓症状。此次因天冷再次发作，疼痛剧烈，右下肢跛行，小腿肌肉僵硬，右足背麻木。右下肢触之不温，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。 请分析诊断、辨证、治则与方药。,
