1、癫痫的诊断与治疗进 展,黑龙江中亚癫痫病医院,癫痫的定义,癫痫（epilepsy）是一种由于大脑细胞异常过度放电而引起的一过性、反复发作的临床综合征.癫痫发作（epileptic seizure）是指因中枢神经系统中大脑皮质功能障碍引起大脑神经元突然、短暂、异常的过度放电，临床上因过度放电的起始部位和传递方向不同，而出现一过性，但可自行恢复的各种表现,http:/ 电生理：神经元膜内外存在一定的电位差， 通常为内负外正，60mV90mV2 离子及离子通道: 主要钙、钾、钠及氯离子 钙内流 兴奋递质释放 钠内流 去极化达阈电位 产生兴奋性突触后电位（EPSP）3 神经递质：r-氨基丁酸（GABA
2、）是脑内主要的抑制性神经递质，谷氨酸（Glu）是脑内主要的兴奋性神经递质4 生化、免疫5 遗传,http:/ 过度同步化发放（去极化飘移）EPSP 离子通道异常 静息电位稳定性神经元单 离子分布异常 反复兴奋环路个动作电位 突触兴奋性 突触抑制性 高度同步化的动 作电位爆发 癫痫,http:/ 700-900万我市约有患者 14000-32000人,http:/ (idiopathic epilepsy) 全身性 部分性症状性癫痫 (symptomatic epilepsy) 全身性 部分性隐源性癫痫 (cryptogenic epilepsy) 全身性 部分性,http:/ League A
3、gainst Epilepsy, 1981,部分性发作,源于数量有限的神经元，通常限于同侧大脑半球，整个发作过程中始终可保持局限化，亦可进一步扩散到全脑范围,http:/ Seizures）简单部分性发作（无意识障碍） 运动症状 感觉症状 植物神经症状 精神症状复杂部分性发作（有意识障碍） 从简单部分性发作开始继之 有意识障碍 开始即有意识障碍部分发作继发全身发作,全身性发作（典型大发作）,特征：意识丧失和全身抽搐临床分期：先兆期：痉挛发作期强直期：20秒许阵挛期：1分钟许痉挛后期：10余分钟至数小时癫痫持续状态：重症和急诊短期、频繁、间歇期意识无恢复,全身性发作 失神发作 肌阵挛发作 1 肌
4、阵挛发作 2 强直发作 强直阵挛发作 失张力发作 1 失张力发作 2 失张力发作 3 婴儿痉挛症,http:/ 视：枕-单纯性幻视； 颞-复杂性幻视 听：颞叶； 嗅: 钩回、颞眶面、岛叶 味：杏仁核、岛叶； 前庭：岛叶、颞叶植物神经性发作,局部性、不伴意识障碍,http:/ 头痛型及腹痛型癫痫 诊断依据：发作性症状；EEG痫样放电；AEDs有效；排除了其他非癫痫性发作性疾病。,http:/ 简单自动症：摄食（口咽）自动症、行为自动症 复杂自动症：夜游症、漫（神）游症,失神发作,简单性失神发作自动症性失神发作肌阵挛性失神发作失张力性发作少年期失神发作,http:/ （失神发作自动症）,发作性意识
5、障碍简单自动症的表现（摄食、行为自动症）与CPS（脉络丛卒中）鉴别：发作时间短；无先兆；无颞叶损害证据；3Hz S&W complex, HV易诱发,http:/ S&W或多棘波慢波综合2/3 HV可诱发；1/2闪光可诱发,http:/ 性 惊 厥,febrile convulsion, FC又称高热惊厥乳幼儿期（6m-6y）非CNS感染及颅内疾病所引起的发热期出现的惊厥发作FC前无无热惊厥 非FC：CNS感染；CNS疾病；严重全身代谢紊乱；明显遗传性疾病；新生儿期惊厥（1983）,http:/ 1年40%70%，3年37%77%，4年85%危险因素：复杂性FC；EP家族史；CNS缺陷；EEG
6、有异常,http:/ - CNS缺陷多次复发 - 产伤、缺氧史近亲EP史 - EEG有异常有无热惊厥、惊厥状态、局限性惊厥,热性惊厥的治疗,发作期安定：0.20.5mg/kg，静缓注；0.5mg/kg直肠给药频繁发作、持续状态：按持续状态治疗降低体温、治疗原发病发作间期：有高危因素者用AEDs在2年以上主要药物：德巴金（VPA） 2030mg/kg.d 苯巴比妥（PB） 45mg/kg.d TPM 3-5mg/kg.d,其它小发作,复杂性失神发作：伴自动症肌阵挛发作：肌肉抽动不典型小发作：脑电图不典型,复杂部分性发作（精神运动性发作）,主要是继发性癫痫病变主要在颞叶和边缘系统自动症,癫痫诊断步
7、骤,是不是癫痫是哪种发作类型 或癫痫综合征病因生活质量评估,http:/ H：History（病史） E：EEG,http:/ 诊 不能 依靠它 “地形” “血流” CT、 核磁 找病因 功能磁共振 脑磁图,http:/ 发作重点有三个 开始、中间和结束 逐项询问莫漏过,http:/ 我国癫痫治疗存在的问题,大部分没有得到明确诊断和合理规范治疗,据统计有70%-80%的癫痫患者未治疗或治疗不正规，其中活动性癫痫的治疗缺口达到61.8%-75.6%社会对癫痫病人的认识理解支持不够，有歧视现象,http:/ 死亡,http:/ “第二次发作可确诊癫痫”， “不必行脑电图检查”,http:/ 新诊断
8、的癫痫病人发作仍有20%左右的发作虽经正 规治疗仍然不能控制,此即难治性癫痫,http:/ 不会代谢，不和血浆蛋白结合，不会 诱导或抑制肝酶，相互作用少从肾排出，为线性动力学长期应用无慢性不良反应,无畸变更理想的是作用机制是多种的，且为 广谱的，最好价廉的,药物治疗的一般原则,药物的选择 部分性发作（单纯部分性，复杂部分性及继发全身强直一阵挛性） 卡马西平或苯妥英为首选，丙戊酸可能效较差，巴比妥类过去作为首选药物虽有效，但因其毒性多见故不常用,药物治疗的一般原则,全身强直一阵挛性发作 首选为丙戊酸、卡马西平和苯妥英，其次为巴类妥类。如单药治疗无效，丙戊酸和卡马西平或苯妥因合用又可控制其余病人的
9、一半,http:/ 首选乙琥胺或丙戊酸，二线药为氯硝西泮。卡马西平，苯妥因，苯巴比妥可加重失神发作。若同时存在失神及强直一阵挛性发作则丙戊酸是首选药物。如单用丙戊酸或乙琥胺无效则可合用此两药,http:/ 首选药物为卡马西平，丙戊酸及苯妥英,http:/ 以氯硝西泮及丙戊酸为首选药,http:/ 首选药物为氯硝西泮，丙戊酸,http:/ 苯妥英：常用剂量为200350mg/d， 儿童58mg/(kgd)，有效血浓度1020ug/ml，Tss为710d，主要副作用为皮疹，复视，共济失调，齿龇增生，低血钙，剥脱性皮炎，淋巴结肿大，系统性红斑狼疮等,药物治疗的一般原则,常用抗癫痫药物的合理应用 丙戊
10、酸:常用剂量6002000mg/d，儿童3040mg./kgd，分34次口服，Tss为36d,有效血浓度为50100ug/ml，主要副作用为皮疹，共济失调，体重增加，肝病，血小板减少,药物治疗的一般原则,卡马西平:常用剂量为3001200mg/d,儿童为7.520mg/kgd。有效血浓度为410ug/ml,Tss为514日，副作用为皮疹，白细胞减少和共济失调,http:/ qd (2W), 50mg Bid(2W), 100mg Bid,一般用量为400mg，最大600700mg。儿童剂量2mg/kgd ,分早晚2次服，第3，4周增为5mg/kgd，分早晚2次服，第5周开始每周增加2.5mg/
11、kgd，分2次服，最大不超过15mg/kgd,药物治疗的一般原则,妥泰（topiramete）：作用机制为减少痫样放电，加强GABA作用，及对抗谷氨酸。用于单纯和复杂部分发作及全身性强直阵挛发作,http:/ 对新诊断的初治病人临床应主张单药治疗，在排除（剂量不足，选药错误，服药不规则等）而确认单药治疗失败后，方可加有用第2种药物,http:/ 当首选药物治疗失败，可另选他药作为单药治疗或添加治疗。在转换期间两药均应达到足量,http:/ 单一种药物经过一定时间应用确认无效，需要换另一种药时，宜逐步替换，过渡时间可考虑过稳定浓度时间，至少有37日作为过渡时间（递减旧药及递增新药），但对发生过敏
12、反应或血障碍者应立即停药,药物治疗的一般原则,药物剂量的调整 一般开始剂量宜小，然后调整到既能控制发作，又以不产生中毒反应为宜，除临床观察外，药物血浓度测定可作为重要依据,http:/ 苯妥英钠，卡马西平和苯巴比妥均诱导同一肝酶代谢系统，合用时会使各种药物的血浓度降低,http:/ 苯妥英钠和丙戊酸钠竞争蛋白结合点，使游离成份增加,http:/ 最好搭配丙戊酸+乙琥胺全部+拉莫三嗪（丙戊酸*、卡马西平*）全部+妥泰（苯巴比妥*）全部：包括丙戊酸、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥 *可能发生认知或精神不良反应,药物治疗的一般原则,合理联合用药较好搭配卡马西平+丙戊酸卡马西平+苯巴比妥苯妥英+丙戊酸苯妥
13、英+苯巴比妥,http:/ 在最后一次癫痫发作后，根据发作类型原来发作频率，毒性反应大小和病人工作情况，再继服25年（失神发作、特发性强直阵挛发作、小儿良性癫痫服23年），然后逐步停药。停药的时间，全身强直阵挛发作不小于1年，失神发作不小于6月。有明确器质性病因的癫痫病人应终生服用,明确癫痫,第一次发作,第二次发作,观察,有发作,治 疗（单药、中量）,消除诱因,仍有发作,血药浓度监测,浓度不够,浓度已够,增加剂量,合并用药,换药,发作控制3年以上,外科治疗,仍有发作,渐减停药,癫痫的治疗策略,AAN对新型抗癫痫药物用于新诊断癫痫的指南,AAN对新型抗癫痫药物用于难治性癫痫的指南,主要指南的最新
14、趋势,主要趋势（一）下列情况开始新药治疗不能从传统抗癫痫治疗中获益由于以下情况不适合传统抗癫痫药治疗属于禁忌症范围与患者正在服用的药物有相互作用（特别是避孕药等）明显能判断该患者不能耐受传统抗癫痫的治疗患者处于准备生育期,http:/ 癫痫患者的认知功能一些患者的认知功能障碍比癫痫发作本身更严重，特别是对儿童和老年人来说2 生活质量评估癫痫的影响应超越发作本身，应从整体生活质量考虑3 个性化的治疗药物的选择（应权衡疗效与安全性，达到最佳的平衡）药物的剂量应首选单药治疗（第一，二个药均应单药治疗）,特发性全面发作一线用药,肌阵挛 丙戊酸钠 拉莫三嗪,Steven Karceski, Martha
15、 Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,失神发作 丙戊酸钠 乙琥胺 拉莫三嗪,复杂部分发作 卡马西平 苯妥英 奥卡西平 拉莫三嗪,症状性部分性发作一线用药,单纯部分发作 卡马西平 苯妥英 奥卡西平 拉莫三嗪,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treat
16、ment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,http:/ 卡马西平 苯妥英 奥卡西平 拉莫三嗪 丙戊酸,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,http:/ 丙戊酸 拉莫三嗪 妥泰,失神发作 丙戊酸 拉莫三嗪,Steven Karceski, Martha Morrell, Danie
17、l Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,症状性全面发作的一线用药,肌阵挛 丙戊酸 拉莫三嗪,非典型失神发作 丙戊酸 拉莫三嗪,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,http:/ 拉莫三嗪 卡马西平 妥泰 丙戊酸 苯妥英,http:/ Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,http:/
