1、概述,见于各科疾病；占住院病人的5%；ICU患者30%；病死率可达50%左右；老年住院病人ARF的发病率更高，国外报道老年（60岁）ARF占同期的ARF的5764%。 ARF如并发多期脏器功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome MODS）的病死率则更高，可达85%以上。,概述,按病因分为：肾前性、肾性、肾后性。按临床表现分为 ：少尿型、非少尿型、高分解型ARF。病因与临床表现复杂多变， “三性” 和“三型”间可相互交叉、重叠与转化。病程按来分：少尿期、多尿期和恢复期。,急性肾衰的病因-肾前性,肾前性因素-各种原因引起肾血灌注量下降，导致肾小球率过
2、滤下降。血容量不足出血：如外伤，手术，产后，胃肠道出血。脱水：如吐泻，瘘管或引流，利尿或尿崩症，肾 上腺皮质功能不全，烧伤或皮肤病渗液过多，出汗过多，断水绝食等。 第三空间形成：如胸腹水，腹膜炎等。,急性肾衰的病因-肾前性,心排血量减少-严重心脏疾患：如严重心衰、心源性休克、严重心律失常、心包填塞。肺疾病：如肺梗塞、肺动脉高压。全身性血管扩张：如过敏性休克、败血症、麻醉状态、降压药、血管扩张药。,急性肾衰的病因-肾前性,其他原因：影响管球反馈（TGF）和肾脏血流分布的因素和药物，如去甲肾上腺素（NE）等缩血管药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）、非甾体消炎药（NSAIDS）、高钙血症、肝病
3、及肝肾综合怔。,急性肾衰的病因-急性肾小管坏死（ATN）,肾缺血：多由肾前性ARF发展而来，多见于DIC，大出血，过敏性休克，严重心衰等。为国外最常见的ATN病因。,急性肾衰的病因-急性肾小管坏死（ATN）,肾中毒 ：肾毒性药物：氨基糖甙类，四环素类，磺胺，利福平，一、二代头孢，X 线造影剂，甘露醇，某些中药（如关木通，广防己等）。生物毒素：鱼胆，毒蕈，蜂毒，蛇毒，内毒素。化学毒素：甲醇，乙醇，汞，砷，四氯化碳等。肾小管堵塞：溶血时血红蛋白，挤压伤引起肌红蛋白上升，尿酸与药物结晶等。,急性肾衰的病因-肾小球疾患,见于多型急进性肾小球肾炎，急性重症链球菌感染后肾小球肾炎，急性弥漫性狼疮性肾炎等，
4、临床呈少尿型者占85.7%，此主要与肾前性少尿相鉴别。,原发性小血管炎致肾损害以致发生急性肾衰已被临床工作者所关注，对重症系统性红斑狼疮的继发性小血管炎并急性肾衰亦引起人们的重视。,急性肾衰的病因-急性间质性疾患,药物过敏：青霉素，磺胺，干扰素，利福平，苯妥英钠，生物制品， NSAIDS，其它。感染性：糖尿病肾病易感增加，金葡菌，G阴性杆菌，内毒素。其它：肿瘤侵润，尿酸结晶沉积。,急性肾衰的病因-肾血管性疾患,见于各种原发性或继发性肾小血管的坏死过敏性血管炎以及恶性高血压的小血管炎，肾动、静脉血栓形成或拴塞。妊娠子痫，胎盘早剥及败血症引起的弥漫性血管内凝血。,急性肾衰的病因-肾性,其它：各种慢
5、性肾脏疾患，在某些诱因作用下致使病情急剧恶化，肾功能急骤减退也可发生ARF，常见于感染、药物（甘露醇、造影剂、抗生素）、血压急剧升高及肾后梗阻等。,急性肾衰的病因-肾后性,肾后性急性肾衰：常见的原因为尿路结石，两侧肾盂积液，前列腺疾患和肿瘤等引起的尿路梗阻。肾后性因素多为可纠治性，因此及时作出诊断，解除病因亦常可使肾功能恢复或部分恢复。肾后性因素亦可重叠或加重肾实质性肾功能衰竭,ARF的临床表现-少尿期表现,1.每日尿量约有50400ml，完全无尿者较少见。2.少尿、无尿一般于缺血或中毒后12 天出现， 随病因和病情轻重不同而不一。3.少尿期一般持续12周，亦可短至数小时或长达三周以上。中毒型
6、较缺血型持续时间要短。4.如少尿持4周以上，应重新考虑ATN的诊断，是否存在皮质坏死，肾乳头坏死，或合并有严重的血管炎和小球炎。5.高钾和肺水肿是常见死亡原因, 并发感染亦可导致死亡。,ATN的临床表现-少尿期表现,水钠储留：表现为不同程度的水肿，可出现全身水肿，严重者出现肺水肿、脑水肿及充血性心力衰竭而危及生命，是主要 死亡原因之一。临床上脑水肿常较突出，表现为极度衰弱无力、头痛、食欲不振 、视物模糊、嗜睡、躁动、惊厥及昏迷等症状。高钾血症：临床表现为神志恍惚、烦躁不安、反应迟钝、四肢麻木、及肌肉酸痛。对心肌主要影响传导系统，表现为心率缓慢、心律不齐、室颤、心脏停搏等。,ATN的临床表现-少
7、尿期表现,氮质潴留：临床表现为食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹痛，少数可有胃肠道出血。此外，尚可有头痛、嗜睡、肌肉抽搐、惊厥等神经系统并发症。代谢性酸中毒：表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深而快。钙镁代谢紊乱：主要表现为抽搐，并使高血钾对心肌毒性作用加重。死亡三角。,ATN的临床表现-多尿期表现,尿量进行性增多，为ARF恢复的标志。历时23周。一般67天后尿量可达40005000ml/日，可伴有脱水、低钾血症、低钠血症。临床表现为腹胀、肌肉软弱，甚则麻痹、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、心律失常，严重时发生室颤。注意低血钠、低血钾低血钙（偶尔有高血钙）及感染。如尿量增至今500700 ml/日不再增加，
8、提示预后不良，此期死亡率仍高达25%。,ATN的临床表现-恢复期表现,多尿期之后肾功能和尿量逐渐恢复正常，需3个月至一年。临床表现为软弱无力、肌肉萎缩，可有周围神经炎表现。肾功能常残留不同程度损害，少尿期越长则损害越严重，小管浓缩功能不全可持续1年以上。,实验室及特殊检查-尿液检查,尿常规：可见蛋白、粗大颗粒管型、肾小管上皮细胞和红、白细胞。尿比重一般在1.020以下。尿钠浓度：一般大于40mmol /L（40mEq / L）。尿渗透压测定：尿渗透压小于400moSm / L。尿/ 血肌酐比值测定：比值常小于20。,实验室及特殊检查,血液检查：Scr, Bun, 血清K+浓度增高，与疾病的严重程度呈正相关；血清Na+、Cl-、CO2CP及PH值均降低。多尿期中，血液生化可出现低钠、低钾血症。B超：双肾增大，或为肾皮质回声增强、增厚，或为肾锥体肿大呈圆球形，回声极低。有时也可见肾周围低回声带和（或）肝肾隐窝少量腹水。,实验室及特殊检查,心电图：少尿期表现为T波高尖而基底变窄，P波变小或消失，QRS波增宽，PR间期延长，可出现室颤或停搏；多尿期表现为T波低平，增宽或倒置，U波增高或TU融合，QT间期延长，ST段下降，房室传导阻滞，甚则室颤。,
