1、直肠癌非手术治疗等待与观察（wait and see）治疗策略,湘雅二医院 老年外科 周建平教授,为什么选择非手术治疗？,低位直肠癌部分患者无法保留括约肌功能，排便问题和性功能障碍的发生比率高。新辅助放化疗后15%25%患者获得病理完全缓解（pCR），5年生存率可高达95%。由于无法保存括约肌，放化疗肿瘤完全消失后相当比例的患者会拒绝手术。,非手术治疗的可行性,回顾性研究：临床完全缓解者(cCR)接受非手术治疗（观察组）；临床未达到完全缓解者接受标准根治术。观察组和对照组的5年无病生存率为92%和83%；5年总生存率分别为100%和88%。该团队20016年报道了361例采用类似策略选择患者进
2、行非手术治疗，结果非手术治疗组患者的5年DFS和OS分别为85%和92.7%。,新辅助放化疗方案,Habrgama A, Perez R O, Proscurshim I, et al. Patterns of failure and survival for nonoperative treatment of stage c0 distal rectal cancer following neoadjuvant chemoradiation therapy.J. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2006, 10(10):1319-1329.,非手术治
3、疗的可行性,小规模的前瞻性非随机对照试验，比较放化疗后获得cCR者选择性非手术治疗与放化疗后接受根治手术后病理为pCR患者的预后差异。研究结果显示，两组2年DFS（89%比93%）和OS（100%比91%）均无显著性差异,如何判断临床完全缓解,文献报道cCR预测pCR的准确性为30%100%。预测准确性差异较大的原因包括：使用的评价手段及标准不一致；影像学技术不一致；接受的治疗不尽相同；不同经验的中心和外科医生判断的准确性也存在一定的差异。直肠指检和肠镜预测cCR的准确性较低。近年的研究显示MRI在评价放化疗疗效具有一定的优势。CEA也是一项提示肿瘤残留的良好指标。其他如PET/CT预测pCR
4、的准确性为57%96%，但费用负担较大。而粗针穿刺活检虽然能提高预测的准确性，但是仍然难以鉴别完全缓解者与接近完全缓解者。,如何判断临床完全缓解,目前业界比较一致认可的判断cCR的标准要求满足如下：MRI显示显著缩小并无明显肿瘤残留或仅有纤维化；MRI未发现可疑淋巴结；内镜下未发现肿瘤残留或仅有小残余红斑溃疡或疤痕；可疑部位活检阴性；直肠指检未扪及肿物，肠壁柔软；进人观察之前CEA处于正常状态；任何小结节、溃疡、肠壁僵硬或不规则均不应作为非手术治疗的对象。,如何判断临床完全缓解,（1）直肠指检和内镜应该放在筛查的第一位，如果达不到直肠指检和内镜检査cCR标准，即使MRI考虑cCR也不应作为非手
5、术治疗的对象；（2）MRI仅用于进一步肠壁及区域淋巴结的缓解情况，以发现部分指检及肠镜未能发现的残留病灶。,临床不完全缓解,新辅助放化疗后7周评价，结肠镜及MRI可见肿瘤残余。,临床完全缓解,新辅助放化疗后7周评价，结肠镜及MRI未见肿瘤残余。,病理完全缓解的影响因素,3298名患者回顾性分析显示完全病理患者的影响因素包括：cT级别、放化疗至手术间隔、放疗剂量。cN、分期、化疗方案并非pCR影响因素。,Hall MD, Schultheiss TE, Smith DD, et al. Effect of increasing radiation dose on pathologic compl
6、ete response in rectal cancer patients treated with neoadjuvant chemoradiation therapy.J. Acta oncologica (Stockholm, Sweden), 2016.,高剂量放疗至关重要,45 Gy, 50.4 Gy以及54 Gy放疗后降期患者比例分别为36.7% 43.7% 、49.4% 。高剂量放疗可增加pCR，肿瘤降期，淋巴结阴性率，切缘阴性率。推荐50.4-54Gy放疗剂量,Hall MD, Schultheiss TE, Smith DD, et al. Effect of increa
7、sing radiation dose on pathologic complete response in rectal cancer patients treated with neoadjuvant chemoradiation therapy.J. Acta oncologica (Stockholm, Sweden), 2016.,新辅助放化疗pCR及ypT1-2N0与手术间隔期关系,CRT后时间（周）与pCR关系,CRT后时间（周）与累积降期率（ ypT1-2N0 ）关系,Hall MD, Schultheiss TE, Smith DD, et al. Effect of inc
8、reasing radiation dose on pathologic complete response in rectal cancer patients treated with neoadjuvant chemoradiation therapy.J. Acta oncologica (Stockholm, Sweden), 2016.,初始cCR评价时间,Kalady 等报道在 6 周评价尚未达到 cCR 的部分患者在 12 周时可以达到 cCR。一项1 593 例直 肠癌的回顾性研究发现 新辅助放化疗结束后 1011 周 进行手术治疗，可以获得更高的pCRHabr-Gama 等建
9、议评估初始 cCR 时间至少为 NCRT 结束后 8 周。,Kalady MF, de Campos-Lobato LF, Stocchi L, et al. Predictive fac tors of pathologic complete response after neoadjuvant chemoradia tion for rectal cancerJ. Ann Surg, 2009, 250(4): 582-589.,最佳直肠癌非手术治疗对象,肿瘤位置应低于距肛缘 7 cm，以确保 DRE 检查满意高位直肠癌，文献报道约有 18%的患者伴有 L5/S1 区淋巴结转移，而此区域淋
10、 巴结在 NCRT 中不能确保肿瘤消退。高位直肠癌且能够手术切除的患 者，推荐直接手术切除。对 T 分期 及 N 分期亦无明显限制。,随访策略,有效的随访是及时发现非手术治疗失败并给予补救治疗的前提。再发大多数发生在接受放疗2年之内，尤其是18个月之内。盆腔髙分辨率MRI应该作为非手术治疗评价及随访的必备手段MRI能够早于肠镜或直肠指检发现黏膜下特别是系膜内的再发肿瘤，为及时的补救治疗争取时间有研究报道非手术治疗局部复发 率高，甚至约 25%的患者无法行补救性根治手术，非手术治疗成功的关键在于准确判断 cCR，并进行严密的监测和随访,Ayloor SR, Kondaveeti SS, Jaya
11、nand SB, et al. Complete clinical response to neoadjuvant chemoradiation in rectal cancers: can sur gery be avoided?J. Hepatogastroenterology, 2013, 60(123): 410- 414,随访制度,1 年内，每月复查直肠指检和 CEA，每 3 个月复查肠镜及内镜超声，每 6 个月复 查 CT、MRI、胸片 ；23 年 内 ，每 6 个 月 复 查 直肠指检、CEA、CT、MRI、肠镜、胸片以及内镜超声。3 年后 每 年 复 查直肠指检、CEA、CT、MRI、肠 镜 、活 检 以 及 内镜超声。随访期间内如有任何 局部复发 和（或）远处转移，则尽快 根据患者病情实施补救性治疗，包括根治性切除、 局部切除、放疗化疗、单独化疗,MRI 较肠镜更早发现肿瘤复发示例,放疗后6周肠镜,放疗后6周MRI示肿瘤完全缓解,放疗后13个月肠镜黏膜未见明显肿瘤再发,放疗后13个月MRI发现直肠系膜内肿瘤再发,直肠癌非手术治疗总览,美国国家癌症数据库：19982010, 直肠癌非手术治疗总体比例从2.4% 提高到5。非手术患者主要为高龄、黑人、无医保，急诊救助患者。,
