1、脊柱脊髓损伤,西安交通大学第一医院骨科马 巍 2006年9月,一 脊柱骨折,脊柱骨折（fracture of the spine）系骨科常见创伤。其发生率占骨折中5-6，以胸腰段骨折发生率最高，其次为颈、腰椎、胸椎最少，常可并发脊髓或马尾神经损伤。,解剖概要,脊柱：32个椎骨 椎骨：椎体、椎弓根、椎板、上下关节突、 横突和棘突 节段：椎骨与前纵韧带、后纵韧带、黄韧 带、棘间韧带和棘上韧带以及椎间盘 和关节囊连结成24个运动段 这些连接脊柱的结构，使脊柱产生有限的三维运动。脊柱的椎管内在L1以上为脊髓，L2以下为马尾神经。,Denis的三柱概念,1984年Ferguson进一步完善Denis的三
2、柱概念,脊柱骨折分类,1.依据损伤机制分类（1）压缩骨析（compression fracture）： 可分为屈曲压缩力和垂直压缩力造成的两类骨折，其中以屈曲压缩骨折最为常见，如肩背部受重物砸伤，使椎体前方压缩，椎体楔形变，重者可同时并发脊柱向前脱位。,压缩骨折,（2）屈曲-分离骨折 (flexion-distraction fractures),屈曲分离损伤是轴向旋转载荷，从后 方作用至前纵韧带。此型损伤产生前柱压缩，而后、中柱产生张力性损伤。此种损伤多见于汽车安全带损伤，称之为Chance骨折。,屈曲-分离骨折（Chance骨折）,（3）旋转骨折（rotation fractures）：,
3、旋转损伤一般伴有屈曲损伤或压缩损伤。 （4）伸展-分离骨折（extension- distraction fractures）： 脊柱呈过伸位承受外力，如向前跌倒，前额着地。颈椎过伸位损伤可表现为椎弓骨折、棘突骨折、椎体前下缘骨折。,伸展-分离骨折,2.依据骨折的稳定性，Denis对脊柱稳定 性分为两大类：,（1）稳定性骨折（stable fractures）：属轻度和中 度的压缩骨折，脊柱后柱完整。（2）不稳定性骨折（unstable fractures）：脊柱三柱中二柱骨折，如屈曲分离损伤累及后柱和中柱骨折；爆裂骨折：中柱骨折、骨折块突入椎管，有潜在神经损伤，属于不稳定性骨折；骨折-脱位累
4、及脊柱三柱的骨折脱位，常有神经障碍症状。,3.依据骨折形态分类：,压缩骨折 爆裂骨折 撕脱骨折 Chance骨折 骨折-脱位（fracture-dislocation）,临床表现,1.病人有明显的外伤史，如车祸、高处坠落、躯干部挤压伤等。2.检查时脊柱可有畸形，伤处局部疼痛，脊背部肌痉挛，骨折部有压痛和叩击痛。躯干活动受限，因腰椎骨折引起腹膜后血肿者，可表现为腹胀、肠鸣音减弱。,临床表现,3.颈、胸椎骨折常可并发脊髓损伤，腰椎骨折可并发脊髓圆锥和马尾神经损伤。这些损伤可致病人四肢瘫、截瘫、Brown-Sequard综合征和大小便功能障碍等。出现完全或不完全性感觉、运动和括约肌功能障碍。,影像学
5、检查,凡疑有脊柱骨折者均应摄X线片检查以了解骨折部位，损伤类型、骨折-脱位的严重程度。CT检查可从轴状位了解椎体、椎弓和关节突损伤情况以及椎管容积之改变。MRI检查对于有脊椎和神经损伤者为重要检查手段。可了解椎骨、椎间盘对脊髓的压迫，脊髓损伤后的血肿、液化和变性等。,1.颈椎骨折-脱位（1）上颈椎损伤：指寰椎和枢椎骨折脱位。 寰椎前后弓骨折：又称为Jefferson骨折。治疗上，可采用头颈胸石膏固定或头圈胸部支具固定（halo vest immobilization），维持12周。,治 疗,（1）上颈椎损伤：,寰枢椎脱位（atlantoaxialdislocation）：在牵引下复位后行寰枢椎
6、融合术。,齿状突骨折（fracture of the dens）: 枢椎齿状突骨折可分为三型。 此型骨折行颅骨牵引解剖复位，齿状突骨折处螺钉固定或头颈胸石膏或支具固定12周，或型骨折行头颈胸石膏或支具固定12周，骨折愈合率85-90。,（1）上颈椎损伤：,齿状突骨折的分类,枢椎椎弓骨折(hangman fracture) ： 骨折后枢椎弓向后移位，而椎体向前移位，故称之为枢椎创伤性滑脱（traumatic spondylolisthesis of the axis）。 枢椎椎弓根骨折可以行牵引复位，而后行头颈胸石膏或支具固定12周。若为枢椎创伤性滑脱，应行颅骨牵引复位、枢椎椎弓根螺钉固定、植骨
7、融合。,（1）上颈椎损伤：,椎弓根骨折,（2）下颈椎损伤：C3-C7骨折脱位,屈曲压缩性骨折（compressive flexion fracture） 最常见于C4-5或C5-6节段。单纯的屈曲压缩同折可行颈部支具固定8-12周。压缩骨折或，或不稳定骨折，行骨折椎体次全切除并行内固定植骨融合,爆裂骨折： 为垂直压缩暴力或屈曲压缩暴力所致，呈严重的楔形骨折或粉碎骨折，常累及椎管并脊髓损伤。在行治疗前应了解脊髓损伤情况、椎管受累状态和椎骨后的结构情况。此类病例应行前路手术，将骨折椎体切除，再作内固定植骨融合。,（2）下颈椎损伤：C3-C7骨折脱位,关节突关节脱位（dislocation of t
8、he facets） 若无椎间盘突出可行颅骨牵引复位或经颈后路手术复位，颈椎固定。若合并急性椎间盘突出，在复位前需经颈前路行椎间盘切除，关节突关节复位并内固定植骨融合。,（2）下颈椎损伤：C3-C7骨折脱位,（2）下颈椎损伤：C3-C7骨折脱位,颈椎后结构骨折（fractures of cervical posterior elements）：此指颈椎椎板、椎弓根、关节突骨折。治疗上可用颈部围领或支具固定，维持周。,（2）下颈椎损伤：C3-C7骨折脱位,颈椎过伸性损伤（Cervical Extension injuries）： 对于无移位的过伸损伤，可用颈围领或支具固定周。若示有明显移位，则为
9、不稳定性损伤，应予以手术复位，植骨融合内固定。,2.胸腰椎损伤,T12-L1压缩骨折,（1）压缩骨折：,指脊柱前柱骨折而中柱完整。此类骨折的治疗应依据前柱的损伤情况而定。非手术治疗适于脊柱前后压缩小于度、脊柱后凸成角小于30度，可取手法复位，在脊柱过伸位下用石膏或胸腰骶支具固定个月，然后去除外固定加强脊背肌功能锻炼。若脊柱前柱压缩近或度、后凸成角大于30度，则需手术复位固定，并脊柱融合。,（2）爆裂骨折,如果脊柱后凸成角较小、椎管受累小于30、神经检查正常，嘱病人卧床休息个月，而后可带支个下床活动。病人椎管受累超过30以上、脊柱后凸明显、或有神经症状，则需手术治疗，行脊柱前路或后路复位、减压和
10、内固定。,（3）屈曲分离性骨折：,损伤常累及椎骨和韧带组织，可累及单个或多个节段。Chance骨折可用过伸位石膏或支具外固定3-4个月。手术治疗适应于有明显的脊柱韧带结构断裂及椎间盘损伤的脊柱属不稳定性骨折者，可行脊柱后路复位、内固定和植骨融合术。,（4）骨折-脱位：,此类损伤常合并脊髓神经损伤，大部分病人需手术治疗。少数无神经损伤的病人，应行手术复位恢复脊柱正常序列并作脊柱稳定性手术，术中注意操作，防止损伤脊髓神经。如果为不完全性脊髓神经损伤，需行复位、减压和脊柱稳定性手术，以利早期康复活动，恢复脊柱正常解剖序列，减除脊髓神经受压。,（5）附件骨折,此类骨折可采用卧床休息治疗，并制止活动，当
11、疼痛症状缓解后可下地活动。,二 脊髓损伤,脊柱骨折脱位常致脊髓损伤(spinal cord injury)。我国因脊髓损伤所致的截瘫发病率为6.7-23/百万，在我国目前仍为高发损伤。脊髓损伤多为脊髓受压、挫伤，较少为脊髓横贯性完全断裂。,病理生理,1.组织学改变 （1）脊髓轻微损伤和脊髓震荡： 脊髓轻微损伤仅为脊髓灰质有少数小出血灶，神经细胞、神经纤维水肿，基本不发生神经细胞坏死或轴突退变。2-3日后逐渐恢复，组织学上基本恢复正常。脊髓震荡是指脊髓神经细胞结构正常，无形态学改变。,（2）不完全性脊髓损伤：,伤后3小时灰质中出血较少，白质无改变，此病变呈非进行性，而是可逆性。至6-10小时，出
12、血灶扩大不多，神经组织水肿，24-48小时以后逐渐消退。由于不完全脊髓损伤程有轻、重差别，重者可出现坏死软化灶，被胶质代替，保留部分神经纤维；轻者仅中心小坏死灶，保留大部分神经纤维。,（3）完全性脊髓损伤,伤后3小时脊髓灰质中多灶性出血，白质尚正常；6小时灰质中出血增多，白质水肿；12小时白质中出现出血灶，神经轴突开始退变，灰质中神经细胞退变坏死，白质中神经轴突开始出现变性；24小时灰质中心出同坏死，白质中多处轴突变性；48小时灰质中心软化，白质变性。总之，在完全性脊髓损伤，脊髓内的病变呈进行性加重，从中心出血至全脊髓出血水肿，从中心坏死到大范围脊髓坏死，可长达约2.3cm，晚期则为胶质组织代
13、替。,脊髓损伤的分类,1.脊髓震荡（concussion of the spinal cord） 脊髓神经细胞遭受强烈刺激而产生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态，脊髓实质并无损伤。临床上表现为损伤平面以下感觉、运动及反射完全消失。一般经过数小时至2-3周，感觉和运动开始恢复，不留任何神经系统后遗症。,2.脊髓休克（spinal cord shock）,脊髓与高级中枢的联系中断以后，断面以一下的脊髓功能丧失并有暂时丧失反射活动，处于无反应状态，称为脊髓休克。表现为断面以下脊髓所支配的感觉丧失和骨骼肌张力消失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发汗反射消失，内脏反射减退或消失。脊髓休克是暂
14、时现象，损伤后不久可逐渐恢复，一般持续约1-6周，但也可能持续数月。脊髓休克恢复过程中，原始简单的反射先恢复，复杂高级的反射后恢复。反射活动恢复中最由出现的球海绵体反射和肛门反射，并从尾断向头断方向恢复。反射恢复后，其它反射比正常时加强产生并广泛扩散。,3.不完全性脊髓损伤（incomplete spinal injury）,损伤平面以下仍保留某些感觉和运动功能，并具有球海绵体反射，为不完全性脊髓损伤。脊髓不完全性损伤分四种：,（1）前脊髓综合症（anterior cord syndrome）,脊髓前侧受损，并有少量后柱感觉通 路受损，常见于屈曲压缩型脊柱损伤。发生于颈髓部位临床上表现为上肢部
15、分瘫痪，而下肢深感觉的压力和位置觉存在，受伤平面以下无运动功能。发生于胸髓部位，则有仅损伤平面以下体症。此型损伤的预后为不完全性损伤中最差者。,（2）后脊髓综合症（posterior cord syndrome）,脊髓受损平面以下运动功能存在，但感觉分布区消失。,（3）中央脊髓综合症（central cord syndrome）,常为脊柱过伸性损伤，在老年病人中，往往原先有颈椎病。表现上肢功能丧失重于下肢功能丧失，脊髓地锭端运动功能优于脊髓近端运动功能，或脊髓远端功能丧失表现一致，肛门周围感觉存在。此系因上肢的皮肢脊髓束的传导纤维位于脊髓中央。,（4）Brown-Sequared综合症,亦称脊
16、髓半切综合症，为脊须髓一侧受损，伤侧的运动和本体感觉丧失，而对侧的痛觉和温觉丧失。,4.完全性脊髓损伤（complete spinal cord injury）,脊髓实质横贯性损害，损伤平面以下的最低位，即骶段感觉、运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动。不出现球海锦体反射。,5.脊髓圆锥综合症（conus medullaris syndrome）,脊髓圆锥指S3-5脊髓段，此处为脊髓末端为锥形，故称圆锥，其位于L1椎节。当圆锥与腰骶神经根在平面均损伤时，神经感觉运动障碍平面在L1神经节段。当仅有圆锥损伤时，支配下肢神经的感觉和运动功能仍存在，而会阴、骶区表现马鞍区感觉障碍
17、，尿道括经肌、肛门括约肌民、膀胱逼尿肌瘫痪，跟腱反射、肛门反射和球海体反射消失。,6.马尾损伤（caudal equine injury）,L2椎体以下椎管内为马尾神经，损伤后表现为周围神经损伤。,临床表现,不同平面节段的脊髓损伤，临床征象亦不同。 1.颈髓损伤: 上颈髓损伤病人可出现四肢瘫 2.胸髓损伤: 表现为截瘫 3.腰髓、脊髓圆锥损伤: 4.马尾综合征: L2椎体以下马尾神经, 在此平面以下的神经受损，表现为感觉和运动功能障碍，膀胱和直肠功能障碍。,诊 断,包括对脊髓损伤平面、脊髓损伤性质和脊髓损伤严重度的诊断 1.脊髓损伤平面的诊断 2.脊髓损伤性质的诊断 脊髓损伤后表现损伤平面以下
18、感觉、运动和括约肌障碍 是上神经元瘫痪或是下神经元瘫痪 是脊髓休克还是脊髓振荡 是完全性还是不完全性脊髓损伤。,脊髓休克与脊髓震荡的鉴别,3.脊髓损伤严重度分级,可作为脊髓损伤的自然转归和治疗前后对照的观察指标。依据脊髓损伤的临床表现进行分级，目前较常用的国际Frankel分级,Frankel 功能分级,4.脊髓损伤的影像学诊断,脊髓损伤时，X线检查和CT检查为常规检查，可发现脊髓损伤部位的脊醉柱骨折或脱位。 MRI技术的应用，可以发现X线检查和CT检查等不能观察到的脊髓形态学变化。,脊柱脊髓损伤的MRI表现,5.脊髓损伤电生理检查,脊髓损伤时作体感诱发电位检查（somatosensory e
19、voked potential,SEP）和运动诱发电位检查（motor evoked potential， MEP）可了解脊髓的功能状况。SEP代表测定脊髓感觉能道，MEP测定代表锥体束运动通道的功能，SEP和MEP均不能引出者，为完全性截瘫。,治 疗,1.非手术治疗 伤后6小时内是关键治疗期间，而24小时内为急性期，应抓紧机会，尽早治疗。（1）药物治疗：目前临床常用的为类固醇治疗，如应用甲基泼尼松龙（methylprednisolone）大剂量疗法。,药物治疗,甲基泼尼松龙剂量，首次30mg/kg体重，15分钟静脉输入，间隔45分钟后，再以5.4mg/kgh静脉输入，持续23小时，在伤后8小
20、时应用大剂量甲基泼尼松龙时，需有心电监护，以观察用药时可出现的心律失常、循环性虚脱及心脏停搏等。,药物治疗,单唾液酸四己精神经节甙酯（monosialotetrahexosylgainglioside，GM-1）、纳洛酮（Nalox-one），神经生长因子（nerve growth ,NGF）、促甲状腺激素释放激素（thyrotropin-releasing hormone, TRH）和鸦片受体阻滞剂等药物，在实验中显示对脊髓功能恢复有效，但尚待临床广泛应用证实。,高压氧治疗,于伤后数小时内进行，以达到增加脊髓血氧饱和度，改善脊髓缺氧。高压氧按照0.2Mpa氧压，每次应用时间为1.5小时，10
21、次为一个疗程。,2.手术治疗,手术的目的是保护残余存活的脊髓组织，减少或防止继发性损伤，尽可能促进脊髓的恢复。手术原则为:脊柱骨折的复位，解除脊髓压迫，重建脊柱的稳定性。,前路型钢板,椎体钉的打入及位置选择,VentroFix,前方固定器械,USS系统,后方固定器械,3.脊髓损伤并发症的治疗,脊髓损伤后的截瘫痪人的主要并发症为褥疮、泌尿系感染和呼吸道感染等。这些也是截瘫病人死记的主要原因，因此要精心护理，加以预防。,3.脊髓损伤并发症的治疗,（1）防治褥疮： （2）防治泌尿系感染 （3）防治呼吸系统感染,4.康复治疗,加强体能锻炼，鼓励截瘫病人尽早用拐、支具或轮椅下地活动，以减少并发症的发生，恢复肢体的重要功能。,谢谢大家,
