1、高血压病的药物治疗,宜都市第一人民医院心内科 杨泽敏 2015.10.24,高血压的概念、分类和诊断标准,（一）高血压的概念：以体循环动脉压增 高为主要表现的临床综合征。（二）分类：1. 原发性高血压 2. 继发性高血压 （三）高血压诊断标准： 收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的成年人即诊断为高血压。此高血压诊断必须以非药物状态下二次和（或）二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据。,心血管危险水平分层,血压(mmHg)1级2级3级SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110I无其它危险因素低危中危高危
2、II12个危险因素中危中危很高危III3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危,常用降压药的种类,利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 （ARB）阻滞剂 阻滞剂钙拮抗剂,1、利尿剂,副作用往往发生在大剂量时，因此现在推荐使用小剂量。噻嗪类临床推荐剂量12.525mg/d。,分类,高效利尿剂（速尿、利尿酸）,中效利尿剂（双氢克尿噻、氯噻酮）,低效利尿剂（安体舒通、氨苯喋啶）,适应人群和使用注意事项,主要有噻嗪类利尿药, 袢利尿药和螺内酯类利尿药。噻嗪类利尿药, 如氢氯噻嗪, 其适应人群是: 合并心力衰竭、老年人、单纯收缩期高血压人群。痛风患者
3、不建议使用; 使用的过程中应注意低血钾的发生; 妊娠妇女慎用。,袢利尿药,如呋塞米、托拉塞米、其适应人群是合并心力衰竭和肾功能不全的患者。螺内酯类利尿药, 如螺内酯, 其适应人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者, 但是, 使用过程中应注意高血钾。利尿药治疗开始时限制饮食中盐的摄入量可增加利尿药的降压作用, 否则即使合用其他降压药物, 血压也不容易下降满意。,利尿药类降压药物的作用缓和, 服药后23周药效达高峰, 如配合其他降压药, 降压作用在1周内即很明显, 利尿药与其他降压药物合用时能增强合用降压药物的降压效应, 将来最有可能作为其他降压药物的“增敏”药使用。目前利尿药在降压治疗中建议使用
4、小剂量, 多和其他降压药物合用。,使用利尿药应监测血钾,排钾利尿药如氢氯噻嗪及吲哒帕胺等可能引起血钾降低; 保钾利尿药如螺内酯应注意是否有高血钾情况的发生；氢氯噻嗪, 在剂量超过25 mg/d时效应不再增加, 氢氯噻嗪12.525 mg/d对血糖及血脂无不利影响, 而每日用量超过50 mg可能增加不良反应。,2、ACEI,是高血压合并心力衰竭和糖尿病理想的首选药物。,临床应用,适用于各型高血压，降压时不伴有反射性心率加快； 长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍； 防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大 改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。迄今此类药物已有20多个品种，已公认为一线抗高
5、血压药物之一。单用疗效不佳时可与利尿剂、钙拮抗剂合用。常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血压，但肾功能不全妊娠高血压慎用。,妊娠、高血钾、双肾动脉狭窄是其绝对禁忌证。 怀孕69个月时应用可引起羊水过少、新生儿无尿、颅骨发育不全、肺发育不全和(或) 胎儿或新生儿死亡。刺激性干咳是ACE I常见的不良反应, 其发生率估计在044% , 亚洲人群较西方人群发生率高; 血管神经性水肿, 发生率较低, 可发生嘴、舌头和上呼吸道的特异性改变以及肠道的血管性水肿。,适应人群和使用注意事项,ACE I及ARB 类药物的最大优势是在降压同时, 脏器保护的证据最多。因此, 也是近年来选择较多的降压药物
6、。另外, 噻嗪类利尿药可以预防ACEI引起的高钾血症, 而ACE I则可改善利尿药引起的糖耐量减低。 因此, ACEI和噻嗪类利尿药构成了一对理想的、具有协同作用的组合。,“普利”系列,短效：卡托普利（巯甲丙脯酸）中效：依那普利（依那林）长效：苯那普利（洛汀新）、培哚普利 （雅施达）等,3、ARB,“沙坦”系列,最早应用的是氯沙坦，以后不断开发的有缬沙坦、依贝沙坦等。,适应人群和使用注意事项,ARB类药物其适应人群是2型糖尿病肾病, 蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACE I发生咳嗽者。绝对禁忌证同ACE I类药物。2007 ESH /ESC 高血压指南将ARB的强适应证增加至8种:
7、 即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房颤、代谢综合征、ACEI导致咳嗽。ACE I及ARB 类药物的最大优势是在降压同时, 脏器保护的证据最多。因此, 也是近年来选择较多的降压药物。,4、受体阻滞剂,受体阻滞剂适应人群是冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF) 、快速心律失常。基础心率快的患者或使用钙拮抗剂致心率过快的患者,合用此类药物较好。高交感激活的患者, 如精神紧张、容易激动或肥胖的患者都是较好的应用人群。心动过缓或度房室传导阻滞、哮喘急性发作、急性心力衰竭期等患者禁用。,适应人群和使用注意事项,长期使用受体阻滞剂类药物后不能突然停药, 而应逐渐减量后停
8、用, 否则可引起药物的反跳作用, 导致血压反跳性升高, 并可能诱发冠心病患者发生心绞痛或心肌死。,受体阻滞剂和利尿药是经典的降压药物,众多安慰剂对照研究证实这两类药物能够降低高血压患者心血管疾病的发病率及死亡率。临床试验同样证实了受体阻滞剂能够降低心肌梗死患者再发心肌梗死的发生率以及死亡率, 是已确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的一线治疗药物。,“洛尔”系列,阿替洛尔（氨酰心安）美托洛尔（倍他乐克、美多心安）拉贝洛尔（柳安苄心啶）比索洛尔（博苏）,5、受体阻断药,(1) 药理作用：选择性阻断受体，舒张 血管，降低血压，降压时不加快心率 和增加血浆肾素；(2) 临床应用：各型高血压； (3)
9、不良反应：首剂现象,用于一线降压药物理想剂量后仍不能很好降压的人群。由于这类药物直立性低血压的发生率较高, 且缺乏改善患者预后的大规模临床研究证据, 因此没有列入一线降压药物。受体阻滞剂在首次应用时容易导致体位性低血压, 因此推荐首次给药从小剂量开始, 夜间服用, 嘱患者卧床。,适应人群和使用注意事项,由于可缓解前列腺肥大引起的症状，故对前列腺肥大的老年患者是首选药物。所有受体阻滞剂对血脂代谢的影响均可降低甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白, 同时增加高密度脂蛋白。多用于顽固性高血压患者。,“唑嗪”系列,短效：哌唑嗪长效：多沙唑嗪 特拉唑嗪,6、钙拮抗剂,临床应用：治疗轻、中、重度高血压。不良反
10、应：降压时伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血浆肾素活性增高，合用受体阻断药可免此反应而增强其降压作用。踝部水肿：毛细血管前血管扩张所致。,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类如硝苯地平, 非洛地平, 氨氯地平等, 其适应人群是老年高血压、合并周围血管病、妊娠女性、单纯收缩期高血压、合并心绞痛或颈动脉粥样硬化的患者。,适应人群和使用注意事项,此类药物降压效果好、禁忌证少、不良反应较少, 主要是扩血管作用引起的, 如头痛、面部潮红、踝部水肿、反射性心率加快等, 有些患者还可能出现面部的水肿。因此, 正在服用钙拮抗剂的患者如果出现心悸、面部或踝部的水肿, 一定要想到是否为药物的不良反应。非二氢
11、吡啶类, 如维拉帕米和地尔硫卓 , 合并心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速的患者是其适应患者, 但是, 心动过缓或房室阻滞是禁忌证。,“地平”系列,短效：硝苯地平（心痛定）、恬尔心中效：尼群地平长效：氨氯地平（络活喜）、非洛地平（波依定）、尼卡地平,新的固定复方,国内最多的是各种沙坦与利尿药的复方, 如氯沙坦与氢氯噻嗪复方、厄贝沙坦与氢氯噻嗪的复方; 其他复方还有利尿药与受体阻滞剂的复方, 氨氯地平与缬沙坦的复方等。 这些新型复方制剂, 其组方药物多经过循证医学的反复验证, 可带来临床终点获益。选择哪种复方制剂取决于患者基础疾病情况。,合理用药原则,1.服用降压药物一定要在内科医生指导和监
12、控下进行，不可自作主张，药物的增减、调换或停药也均应有医生指导。2.医生制定好降压药物治疗方案后，患者必须严格执行。即使血压已降至正常，症状完全消失，也应坚持每天用药。,3.讲究服用降压药物的时间。如果每天只服一次药，以早晨7点钟为最佳服药时间。如果每天需服2次药，则以早晨7点钟和下午3点钟为好。除非有医生特别嘱咐，一般降压药物不宜在夜晚服用。4.高血压病老年人服药后的理想血压和年轻人一样，以缓慢降至收缩压低于140毫米汞柱、舒张压低于90毫米汞柱为宜。,5.服用降压药物的老人应定期监测自己的血压水平，一般以每星期测量一次为宜。,6.正在服用降压药物的老人，因其他疾病就医时，别忘了向医生说明服
13、用的是何种降压药物、用量多少、怎样服法，以供医生处方用药时参考，避免所用药物与降压药物相互作用，引起不良后果。,抗高血压药作用部位及机制,高血压病药物治疗的原则,立体化管理自测血压诊室血压动态血压 血压Horlter,1开始使用高血压药物的时间,收缩压持续160mmHg或舒张压持续100mmHg者，应开始降压药物的治疗。收缩压持续在140150mmHg或舒张压持续在9099mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险15者，也应开始降压药物的治疗。,2. 抗高血压初始药物的选择,抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特
14、殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药,3. 从小剂量开始,先从小剂量开始，以减少不良反应降压药的不良反应为剂量依赖性的 当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐 增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应 和毒性可呈对数级增加。 应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。,4.合理的联合用药,Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、受体阻滞剂、ACE-I、长效钙拮抗剂）血压降至1
15、40/90mmHg水平的比例约39%，降至50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。可提高患者治疗的依从性。Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%。,6. 全面降低心血管危险,高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。 在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。 对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素（
16、如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病），适当处理并存的临床情况。 减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。,7目标血压,JNC VII：大多数高血压患者的目标血压为140/85mmHg伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜140/80mmHg2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南：积极降压，应140/90mmHg，如能耐受可降得更低； 糖尿病患者应130/80mmHg。WHO-ISH和中国高血压防治指南： 青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压（130/85mmHg） 老年人至少降至正常高值（140/90mmHg）最妥。,联合用药与个体化治疗,导致降压疗效个体差异的影响因素,年龄,体
17、重,性别,身高,遗传（基因型）,环境因素,妊娠,并发症,病程,个体化治疗,个体化治疗原则贯穿高血压指南全过程，是血压管理的灵魂,在特定人群和患者，优化降压方案，能进一步提高临床获益程度， 此结果成为临床选择降压方案的主要依据,个体化的降压治疗策略以达到治疗目的,1.个体化的初始治疗,2.个体化的降压方案,3.个体化的降压目标值,基于合并症个体化地选择降压药物,不同降压药物被推荐的优先适应症,特殊人群降压治疗,高血压晨峰现象,一般认为在健康人是由于早晨清醒并开始活动后交感神经系统和肾素一血管紧张素一醛固酮系统的即刻激活，心搏量和心输出量增加所致。在临床上，血压晨峰现象常常与心脑血管事件的“清晨危险”“不谋而合”。,小结,联合个体化立体化靶器官保护-高血压晨峰现象,
