1、阴道手术助产,阴道手术助产指南旨在规范和指导我国产科医师进行阴道助产手术的应用。结合2016年阴道手术助产指南了解阴道手术助产的适应证、禁忌证、并发症、器械的选择和注意事项等内容。,阴道手术助产（operative vaginal delivery）是指术者利用产钳或胎头吸引器帮助产妇于第二产程快速娩出胎儿的过程，是处理难产的重要手段，操作时应确保母儿安全、减少分娩并发症。阴道手术助产技术在处理头位难产中具有重要地位，高年资产科医师需要掌握至少1种阴道手术助产技术，以便在第二产程中处理紧急情况，改善母儿预后。,前 言,第二产程胎头下降至骨盆底，若母儿状况需尽快结束分娩时，应首先考虑非手术干预，
2、如加强宫缩或鼓励产妇屏气用力等。同时，应权衡阴道手术助产和剖宫产对产妇的利弊，之后再慎重选择阴道手术助产。,阴道手术助产的适应证,产妇适应症第二产程延长 产妇乏力 药物引起的痛觉缺失 软产道阻力导致胎头不下降 产妇疾病 需要缩短第二产程 （孕妇罹患心脏病、重症肌无力、有自主反射障碍的脊椎损伤或增殖性视网膜病等。） 大出血,母-胎相对指征相对头盆不称胎位异常（枕后或枕横位）先露异常（面先露-产钳）,胎儿指证 胎儿窘迫,第二产程延长（hr),（1）相对禁忌证：胎头位置不佳；需胎头旋转45方能正确放置产钳或胎头吸引器进行助产；中位产钳或胎头吸引。,阴道手术助产的禁忌证,阴道手术助产的禁忌证,（2）绝
3、对禁忌证：非纵产式或面先露；胎方位或胎头高低不清楚；胎头未衔接；宫口未开全；头盆不称；胎儿凝血功能障碍（如血友病、同种免疫性血小板减少症等），临床上极少见；胎儿成骨不全，临床上极少见。,阴道手术助产的术前准备,阴道手术助产有潜在的风险和失败的可能。术者应对影响其成功和安全的因素进行评估，包括胎儿估计体质量、骨盆大小、胎头高低、胎方位、是否麻醉等。实施阴道手术助产术前，必须与孕妇及家属充分沟通，权衡利弊，产科医师和助产士必须仔细评估是否具备阴道手术助产的先决条件，并签署规范的知情同意书。阴道手术助产知情同意书的要点应包括：手术的必要性和利弊、适应证、手术风险、宫口开大情况、产程时间、胎方位、胎头
4、塑形情况、胎心率和宫缩情况、产妇骨盆的评估、失败后的补救方案。,器械助产的先决条件,胎头完全衔接头先露 宫口已开全，胎膜已破 胎方位清楚，可确定助产器械放置 在正确的位置。头盆相称，产道通畅。麻醉满意（椎管内麻醉比阴部神经 阻滞麻醉效果更好）。排空膀胱。 设施齐备，后备人员充足已经签署规范的知情同意书。,（早产儿不宜行胎头负压吸引术，如孕周34周，胎儿脑室内出血的危险性大）,术者：（1）术者必须经过阴道手术助产的训练，具备一定的操作经验和技巧。（2）准备好补救方案如紧急剖宫产。（3）如术者对阴道手术助产缺乏经验和信心，必须有富有经验的上级医师在场。（4）能够处理紧急情况如肩难产、新生儿窒息、产
5、后出血等；应通知新生儿科医师到场，必要时实施新生儿复苏。（5）如出现并发症，能快速实施紧急剖宫产。,助产器械,负压吸引器Malmastrom: 古老、硬质金属吸引头mityVac, Columbia, Kiwi: 软质塑料负压杯, 应用最广泛,助产器械,产钳 Simpson: 各种情况下适用， 特别适用于已经塑形、较大的胎头Piper, Elliot, Kielland: 特殊用途产钳,piper,Elliot,吸引器应用简单 较易掌握。牵引力小宫颈和阴道撕裂少孕周34周不推荐使用胎头吸引器,选择器械,产 钳相对复杂，手术技巧要求高牵引力大，多能1次成功（紧急情况下需要较快娩出胎儿时，以产钳助
6、产为宜）导致度会阴裂伤、胎头和胎儿面部损伤的风险高于胎头吸引几乎可用于所有孕周可用于先露异常（如臀位后出头困难）,胎头吸引器失败后可改用产钳助产。,胎头吸引器的缺点,比产钳需要时间长 配合宫缩，除外头盆不称！ 免滑脱关键： 正确放置和正确的牵引易头皮损伤（严重的并发症少见） 易头皮血肿 轻度新生儿黄疸和视网膜出血发生率增多,FDA提示：致命并发症： 帽状腱膜下血肿，颅内出血,产钳助产的难易程度与胎头位置高低密切相关，因此根据胎头位置将产钳助产分为出口产钳、低位产钳、中位产钳和高位产钳出口产钳 （1）不需要分开阴唇即可见胎儿头皮（2）胎儿颅骨骨质部最低点已达骨盆底（3）胎头达到会阴体部（4）矢状
7、缝位于骨盆前后径上，或为左枕前、右枕前，或为左枕后、右枕后（5）胎头旋转不超过45，旋转至枕前位或枕后位均可实施，不必强求枕前位,助产术分类,低位产钳（1）胎儿颅骨骨质部最低点位于+2cm或以下，但未达骨盆底（2）胎方位应旋转至枕前位，包括旋转45至枕前位或枕后位，以及旋转45 至枕前位中位产钳（1）胎儿颅骨骨质部最低点位于+2cm以上，但在坐骨棘以下（2）胎方位应旋转至枕前位，包括旋转45至枕前位或枕后位，以及旋转45 至枕前位（3）中位产钳风险较大，技术要求高，容易失败，只在紧急情况下使用,助产术分类,高位产钳（1）腹部可扪及2/5或以上胎头，且颅骨骨质部最低点位于坐骨棘水平以上（2）高位
8、产钳已经废弃,助产术分类,吸引器的手法操作要点,1. 行阴道检查，进一步核实胎头骨质部分与坐骨棘水平的关系、胎方位。 前囟大，菱形（十字形）后囟小，三角形（ Y形）摸耳弯曲的方向胎头塑形后判断困难,2. 开放静脉通路，准备新生儿复苏。,3.双侧阴部神经阻滞麻醉或持续性硬膜外 阻滞麻醉，行左侧会阴切开术。,插入时压扁吸引器杯,4. 放置胎头吸引器。 后囟前3cm放置吸引杯,吸引器的手法操作要点,5. 行阴道检查，核实吸引器的位置，排除吸引杯缘与胎头之间有产道软组织嵌入。调整吸引器牵引横柄与胎头矢状缝一致，以作为旋转胎头的标记。,吸引器的手法操作要点,6. 形成负压。7. 宫缩时，沿骨盆轴方向，向
9、外、向下缓慢牵拉。 与吸引器头的平面垂直牵拉仅于宫缩时牵拉盆轴方向施力方向的弯曲、旋转或偏离正中都可能造成脱离,吸引器的手法操作要点,停止牵拉宫缩后 宫缩间期减少负压滑脱3次连续3次牵拉无进展牵拉总时间 10分钟- 20分钟,吸引器的手法操作要点,8.胎头娩出后，取下吸引器，然后按正常分娩机转分娩胎儿。9. 胎儿、胎盘娩出后，依次检查子宫颈、阴道有无裂伤以及会阴切口，然后逐层缝合。,吸引器的手法操作要点,产钳助产的手法操作要点,（以最常用的Simpson产钳为例）1. 阴道检查，进一步核实胎头骨质部分与坐骨棘水平的关系、胎方位。2. 开放静脉通路，准备新生儿复苏。3. 检查产钳，并涂润滑剂。,
10、产钳助产的手法操作要点,4. 双侧阴部神经阻滞麻醉或持续性硬膜外阻滞麻醉，行左侧会阴切开术。5. 依次放置左叶产钳、右叶产钳，然后顺利扣锁产钳。如扣合困难，说明两叶产钳放置位置不适当，应取出两叶产钳，再次检查胎方位后重新放置。,产钳应用,连接并于适当位置握持松开产钳，左手持左叶产钳 放置产钳于产妇盆腔的左侧头曲朝向外阴开始时手柄垂直放入置于胎头的左侧右手保护产妇组织，然后用力 右侧同法连接手柄并扣锁,左,右,左手持左叶产钳,左叶产钳置于盆腔左侧,产钳助产,右手放入右叶产钳,产钳助产,安全位置,6. 再次徒手阴道检查，核实产钳位置，钳叶与胎头之间有无产道软组织或脐带。,产钳助产,产钳助产的手法操
11、作要点,7. 宫缩时，合拢产钳柄沿骨盆轴方向，向外、向下缓慢牵拉 沿骨盆轴牵拉 开始牵引向下向外，而后呈J形 非主力手向下施力， 两矢量方向 ； 水平向外及垂直向下,轻柔牵拉 （Pajots 手法）,垂直牵引产钳,向上牵引产钳,卸下右叶产钳,产钳的应用,8. 胎儿、胎盘娩出后，依次检查子宫颈、阴道有无裂伤以及会阴切口，然后逐层缝合。,适时放弃阴道手术助产在阴道手术助产过程中需要反复评估。当1次牵引失败，是否继续行阴道手术助产需由术者根据情况不断评估。当助产器械应用困难、牵引后胎头下降困难、胎儿未能在推荐时间（1520 min）内娩出、评估继续器械助产有高风险时，应果断放弃并迅速实施紧急剖宫产结
12、束分娩。推荐，器械牵引2次后，胎头下降无进展，应放弃阴道手术助产。但如果器械牵引2次后胎头下降，且分娩在即，则可以在2次牵引后继续使用器械助产。,由于已经不主张使用中高位器械助产，母体远期并发症和新生儿严重并发症如颅内出血、神经肌肉损伤等，已经少见。阴道手术助产并发症的发生，与阴道手术助产的方式、器械、胎方位、先露高低和术者的经验等有关。产钳和胎头吸引器的母儿并发症发生率存在一定差异,阴道手术助产的并发症,母体并发症 近期并发症 产后会阴疼痛 产道损失如会阴裂伤、阴道裂伤、子宫颈裂伤 阴道壁血肿，严重者可致阔韧带或腹膜后血肿 尿潴留和尿失禁 感染 伤口裂开远期并发症 尿失禁 大便失禁 膀胱或直
13、肠膨出 盆腔器官脱垂 生殖道瘘形成等,新生儿的并发症 近期并发症 产钳助产 皮肤压痕和撕裂伤 外眼部创伤 颅内出血 帽状腱膜下出血 高胆红素血症 视网膜出血 类脂性坏死 神经损伤 颅骨骨折 胎头吸引 头皮擦伤和撕裂伤 胎头血肿 帽状腱膜下出血 器助产 颅内出血 面神经麻痹 高胆红素血症 视网膜出血 远期并发症 神经发育和认知能力异常,会阴切开术,常规会阴切开不能预防盆底损伤导致的大小便失禁，目前主张限制性会阴切开术，即不行常规切开，当有会阴切开指征时才予以切开。会阴切开指征包括：（1）需要缩短第二产程；（2）自然裂伤可能性大；（3）胎儿窘迫；（4）阴道手术助产（产钳、胎头吸引器）；（5）肩难产，会阴切开不能使肩难产缓解，而是为肩难产发生时进入阴道操作时增加空间。,会阴切开术分为会阴侧切开术和正中切开术，会阴侧切开术愈合不良和长期不适的发生率高于正中切开术，而会阴正中切开术可能增加度会阴裂伤的发生率。,谢谢大家！,
