1、妇产科常见炎性疾病诊治规范,布尔津县人民医院妇产科 牛彩霞,内 容,一、盆腔炎性疾病诊治规范二、外阴阴道假丝酵母菌病诊治规范三、妊娠期合理用药,盆腔炎性疾病的诊治规范,盆腔炎性疾病（PID）,指女性上生殖道及周围组织的感染性疾病主要包括 子宫内膜炎 输卵管炎 输卵管卵巢脓肿 盆腔腹膜炎,PID的特点,PID可局限于一个部位，也可以同时累及几个部位，最常见为输卵管炎。PID多发生在性活跃期，有月经的妇女。初潮前，绝经后及未婚女性很少发生盆腔炎，若发生盆腔炎也往往是邻近器官炎症的扩散导致。,炎症后遗症,炎症后遗症： 盆腔粘连 输卵管卵巢炎 慢性盆腔痛 不孕症 异位妊娠慢性盆腔炎：不再诊断,病原体,
2、PID是多种微生物的混合感染为主的炎症性疾病细菌培养中以大肠埃希菌最多，其次为多金黄色葡萄球菌、链球菌和表皮葡萄球菌。盆腔炎患者中淋球菌、衣原体是非常常见的病原体。,病原体,PID病原体有两个来源： 1.外源性病原体 2.内源性病原体往往是两者同时合并存在,外源性病原体,主要为性传播疾病的病原体淋病奈瑟菌沙眼衣原体支原体人型支原体生殖支原体溶脲脲原体,内源性病原体,来自原寄居于阴道内的菌群： 包括需氧菌及厌氧菌可以仅为需氧菌感染也可以仅为厌氧菌感染但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见,临床表现,可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现轻者无症状或症状轻微。常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多。若病
3、情严重可有寒战、高热及消化系统症状。 由于感染的病原体不同，临床表现也有差异 患者体征差异较大。,PID的诊断,理想的诊断标准既要敏感性高 可发现轻微病例 又要特异性强 避免非炎症患者应用抗生素临床诊断: 临床常用腹腔镜诊断,PID的诊断,临床诊断：临床常用PID的诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查。但症状、体征以及实验室检查三者均不能独立地作为PID的敏感和特异的诊断条件。临床诊断通常是不严密的。常有漏诊和过度治疗发生,PID的诊断,2006年美国CDC（美国疾病预防控制中心）推荐PID诊断标准如下：1.最低诊断标准 （1）宫颈触痛或 (2) 子宫压痛或 （3）附件区压痛,PID的诊断,
4、若符合三项最低诊断标准中的一项同时有下生殖道感染的征象 则诊断PID的特异性明显增加,PID的诊断,可根据最低诊断标准进行治疗：患者出现下腹痛，并可以排除其他引起下腹痛的疾病；为性活跃的年轻女性或者具有性传播疾病（STD）的高危人群;可给予经验性抗生素治疗。,PID的诊断,2.附加标准 （1）口表温度超过38.3oC; （2） 宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物； （3）阴道分泌物生理盐水涂片见到大量白细胞 （4）血沉加快； （5）C反应蛋白水平升高； （6）实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼 衣原体感 染。 附加标准可增加诊断的特异性,PID的诊断,3.特异标准 （1）子宫内膜活检证实子宫内膜炎
5、 （2）阴道超声或核磁共振（MRI）:检查显示输 卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积 液或输卵管卵巢肿块； （3）腹腔镜检查结果符合PID表现特异标准基本可诊断PID,但由于除B型超声及 MRI检查外，均为有创检查或费用较高，特异标准仅适用于一些有选择的病例。,PID的诊断,腹腔镜诊断PID标准 输卵管表面明显充血； 输卵管管壁水肿； 输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。,PID的诊断,腹腔镜诊断优势： 对诊断较重的输卵管炎好 可进行病原学诊断腹腔镜诊断不足： 费用昂贵，不易接受 轻的输卵管炎不敏感 子宫内膜炎无法诊断,PID的治疗,处理原则 缓解症状 消除感染 避免远期后遗症。,PID的治疗
6、,PID治疗方法：主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗。关键是通过联合用药及时治疗多种病原微生物。所有的治疗方案必须对淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及厌氧菌有效。,PID的治疗,抗生素的选择：经验广谱及时个体化,PID的治疗,经验用药根据药敏试验选用抗生素较为合理。但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗。初始治疗往往根据经验选择抗生素。,PID的治疗,广谱抗生素由于盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌、衣原体及支原体等的混合感染。需氧菌及厌氧菌又有革兰氏阴性菌及革兰氏阳性菌。 故需用广谱抗生素,PID的治疗,及时治疗及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（24-48小时）。一经诊
7、断，立即治疗。,PID的治疗,个体化治疗选择治疗方案：应综合考虑药物的敏感性、有效性、患者的依从性及费用等因素。给药的方法：口服给药、肌注给药和静脉给药。根据病情轻重决定是否住院治疗。,PID抗生素选择,针对需氧菌、厌氧菌： 1.广谱青霉素类：氧哌嗪青霉素，阿莫西林，美洛西林或哌拉西林； 2.头孢菌素类：头孢曲松（菌必治），头孢呋辛，头孢他啶，头孢哌酮； 3.氨基糖甙类：庆大霉素，大观霉素； 4. 喹诺酮类：环丙沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星，莫西沙星。,PID抗生素选择,针对厌氧菌 硝基咪唑类： 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑,PID抗生素选择,针对沙眼衣原体、支原体 1.四环素类：四环素，多西环素，米
8、诺环素； 2.大环内酯类：红霉素类，阿奇霉素，克拉霉素； 3.喹诺酮类：环丙沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星，莫西沙星。,头孢菌素类的抗菌谱,喹诺酮类抗菌谱,革兰阳性菌,革兰阴性菌,非典型致病菌（支原体衣原体等） 有或无抗厌氧菌作用 (不包括莫西沙星),其他常用抗生素的抗菌谱,氨基糖苷类： 抗菌谱为革兰阴性杆菌 大环内酯类：革兰阳性球菌支原体、衣原体四环素类衣原体、支原体及立克次体,其他常用抗生素的抗菌谱,硝基咪唑类 主要用于厌氧菌感染其他抗生素 有克林霉素、林可霉素 主要用于革兰阳性杆菌 及厌氧菌感染,PID的门诊治疗,症状轻能耐受口服抗生素并有随访条件 可在门诊给予非静脉抗生素治疗。,PID的门
9、诊治疗,非静脉药物治疗A方案氧氟沙星400mg,口服,2次/d， 或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d， 加用 甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d；莫西沙星400mg,口服，1次/d，共14d 不用加用甲硝唑,PID的门诊治疗,非静脉药物治疗B方案头孢曲松250mg肌注,单次给药或 头孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均单次；或其他三代头孢类药物 均需加用多西环素100mg,口服，1次/12h；或米诺环素100mg,口服,1次/12h；共14d 可加用 甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d,随访,PID门诊病人应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改善如退热、腹部压痛或反跳
10、痛减、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻。病人应在3日内出现明显的临床好转。3日内无好转的病人可能需入院治疗，进行其他诊断检查或外科会诊。建议对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在治疗结束后4-6周时重新筛查上述病原体。,PID的住院治疗,PID患者出现下列情况时应考虑住院治疗：1. 无法排除外科急症时，如阑尾炎或异位妊娠2. 疑有盆腔脓肿3. 无法在门诊处理的严重疾病4. 孕妇5. 青少年6. 病人不方便在门诊治疗或不能耐受门诊治疗7. 门诊治疗无效,PID的住院治疗,静脉给药A方案 第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素及第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素如：头孢替坦2g, 静滴
11、,1次/12h或头孢西丁2g，静滴,1次/6h加用 多西环素100mg,口服，1次/12h14 或 米诺环素100mg,口服,1次/12h 14 ；或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d,PID的住院治疗,静脉给药B方案克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案。 克林霉素900mg, 静滴,1次/8h，加用庆大霉素负荷剂量(2mg/kg),静滴,维持剂量(1.5mg/kg),1次/8h此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于 治疗输卵管卵巢脓肿。,静脉给药注意,临床症状改善后继续静脉给药至少24h，继续口服 克林霉素450mg，4次/日 , 14 或； 多西环素100mg,口服，1次/12h 14
12、。对输卵管卵巢脓肿的患者: 用多西环素（或米诺环素）加甲硝唑或多西环素（或米诺环素）加克林霉素。比单纯应用多西环素(或米诺环素)对治疗厌氧菌感染更优越。,PID的住院治疗,静脉给药替代方案(A)喹诺酮类药物与甲硝唑氧氟沙星400mg，静滴，次12小时,或左氧氟沙星500mg，静滴，1次/日。 加用 甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次。莫西沙星（拜复乐）400mg,静滴,1次/d，不用加用甲硝唑。,PID的住院治疗,静脉给药替代方案(B)青霉素类药物氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h, 加用 多西环素100mg,口服，1次/12h或 米诺环素100mg,口服,1次/12h；或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d。,性伴侣治疗,对PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行检查和治疗由淋病或沙眼衣原体感染引起PID患者的男性性伴常无症状在女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的性生活,PID的预防,重在预防: 全社会的责任早诊断，早治疗，减少后遗症妇产科医生任重而道远,
