1、 2017 年 “走向西部”社会服务 小额资助项目 申 请 表 （本表适用于所有申请团队 ， 填写前请仔细阅读申报须知） 上海国峯慈善基金会 2017 年 4 月 聚焦西部发展 助力青年公益 促进共同进步 2017 年“走向西部”社会服务小额资助项目申请表 2 / 14 填表日期 2017 年 _月 _日 “走向西部 ” 申请专员基本信息 姓名 联系电话 邮箱 团队基本信息 团队 名称 所在学校及院系 【隶属于学校或学校社团团队填写】 所属机构或组 织 【多校合作的团队填写】 队长 团队人数 队长联系电话 邮箱 团队 /社团开展服务项目时长 (勾选 ) a. 5 年以上 b.3-5 年 c.1
2、-3 年 d. 第 1 年 项目基本信息 项目名称 项目类型 a/b/c/d/e/f/g/h 【参照须知填写】 项目立项 (勾选 ) a.学校立项； b.公益机构立项； c.没有通过学校立项； d.无指导单位 指导老师 指导老师联系方式 电话： 邮箱： 项目地基本信息 项目地点 Xx省 xx 市 xx 县 xx乡 xx村【注明“新项目点”或者“第 x 年”】 项目 服务时间 2017 年 x月 x日 -2017 年 x月 x 日【不包括路上时间】 项目点累计服务时长 (勾选 )a. 5 年以上； b.3-5 年； c. 1-3 年； d.第 1 年 服务对象及人数 服务对象： 人数： 项目地点
3、联系人及联系方式 联系人： 联系方式： 合作协议 (勾选 )有无合作协议： a.有 ， 请附在申请表后； b.无。 申请信息汇总 项目总预算 申请金额 资金用途 (勾选 ) a.交通； b.教具； c.物料； d.小项目； e.其他。 其他需求 (勾选 ) a.物资； b.小项目； c. 其他。 已有支持 汇总 资金 机构 +金额 一一列出 物料 机构 +具体形式 一一列出 其他 机构 +具体形式 一一列出 请用 5个以内关键词提炼总结该团队项目特色及亮点 聚焦西部发展 助力青年公益 促进共同进步 2017 年“走向西部”社会服务小额资助项目申请表 3 / 14 项目概述 （ 简要陈述 项目的
4、动因及相关背景，预期成效和受益对象等 ， 500 字以内 ） 团队历史 时间段 项目地点 时任负责人 资助机构及 受资助金额 2016.7-2016.8 四川省凉山州美姑县 xx 张三 华桥基金会， 4000 聚焦西部发展 助力青年公益 促进共同进步 2017 年“走向西部”社会服务小额资助项目申请表 4 / 14 团队 构成 团队合照 （必要） ： 团队组织框架图： 团队成员 （ 用 * 在 标注 出老队员，第一行默认为第一负责人，第二行为第二负责人，第三行默认为 项目地本地人，有更多依次列出） 编号 姓名 性别 学校 专业 年级 联系方式 队内 分工 1 第一负责人 2 第二负责人 3 本
5、地人 4 5 6 7 8 9 聚焦西部发展 助力青年公益 促进共同进步 2017 年“走向西部”社会服务小额资助项目申请表 5 / 14 10 11 12 13 14 15 团队培训 （ 列举出团队已经参加过和计划参与的培训） A. 已经培训 （列出部分供参考但不限于此） 时间 主题 参培人次 培 训 其他 团队建设 课程培训 走进服务地 健康卫生 筹款 领导力 传媒 其他 B. 计划参培 时间 主题 参培人次 培训 团队建设 课程培训 走进服务地 健康卫生 筹款 领导力 传媒 其他 实践地点 （简要介绍实践学校 /村 /社区基本情况， 以明确在此地开展活动的必要性和可行性， 阐明选择该实践地
6、点 的原因，预期该实践活动对当地会产生什么样的影响，哪些资 源可保障此次项目能够顺利开展，若在学校可详细介绍学校的师资、硬件软件设施、外部支持等 500 字以 聚焦西部发展 助力青年公益 促进共同进步 2017 年“走向西部”社会服务小额资助项目申请表 6 / 14 服务地概况 （ 添加服务地全景或局部图） 聚焦西部发展 助力青年公益 促进共同进步 2017 年“走向西部”社会服务小额资助项目申请表 7 / 14 项目进度表 （ 列出部分供参考但不限于此） 时间 /时间段 事项 进展评估 （完成 /未完） 特别说明（选填） 4 月中 -月末 招新团建 完成 50 名队员 项目服务地确认 服务地
7、需求确认 团队组建 团队建设培训 项目立项 技能培训 物料准备 资金筹措 行前演练 项目实施 项目总结报告 其他 备注： 1. “进展评估”一列指：阶段性任务完成的情况如何，“完成”或“未完 ”，注明原因； 2. “特别说明”一列指：该事项所体现的团队特色，如邀请 医生为团队进行安全培训、邀请老师作为试讲嘉宾、义卖等活动所得等。 项目设置 （以下“教学 ” 、“ 校园活动”、“调研”、“家访”板块 仅提供参考， 根据团队实际情况 选填 ，包括但不限于这些项具体形式 ） 聚焦西部发展 助力青年公益 促进共同进步 2017 年“走向西部”社会服务小额资助项目申请表 8 / 14 简要陈述项目包括哪
8、些内容： 教学 （ 请开展 传统支教和暑期夏令营项目 的团队，及 其他有教学计划 的团队填写；教师培训项目团队请将教学内容填写在“聚焦 项目”板块 ） 总课时： 覆盖学生总人数： 科目名称 课程 大致 内容（ 以知识点呈现 ） 课时数 开设 年级 /年龄段 聚焦西部发展 助力青年公益 促进共同进步 2017 年“走向西部”社会服务小额资助项目申请表 9 / 14 注：鼓励设置难度梯度 教案，以防止因对学生水平估计不准确导致教案无法使用 整体教学目标（ 200 字以内）： 项目地校园活动 （ 开展的非常规教学活动 ，如运动会、朗诵比赛等等 填至此处） 时间 活动内容 活动对象 活动目的 聚焦西部发展 助力青年公益 促进共同进步 2017 年“走向西部”社会服务小额资助项目申请表 10 / 14 调研 课题名称 实施地点 调研背景及目的（ 200 字以内）： （ 调研背景请陈述与该 调研密切相关的实际问题及需求，切入点小，忌无针对性笼统陈述该地区总体情况。 ） 预期调研成果（分条陈述， 200 字以内）： 调研结果处理方案：
