1、激光治疗前列腺增生症,河南理工大学第一附属医院焦作市第二人民医院泌尿外科卢建路,前列腺增生,前列腺增生（BPH）是中老年男性常见疾病之一BPH现在已经成为世界各地泌尿外科临床诊疗中最常见的疾病之一全球人口老年化发病日渐增多患者人群庞大已经成为一种社会问题。在未来的数十年内将可能成为我国泌尿外科临床工作的重要问题。随着我国国民经济水平的不断发展以及社会老龄化的到来，BPH的临床诊疗,前列腺增生的症状,前列腺增生症临床症状主要分为三类：第一类是刺激性症状主要包括尿频、尿急和急迫性尿失禁，其中以夜尿增多最为明显。尿频症状为早期主要表现第二类是梗阻性症状主要包括排尿费力、尿线变细、尿流中断、尿后滴沥等
2、日久天长，膀胱功能越来越差，最终丧失手术机会。进行性排尿困难为典型表现第三类为前列腺增生严重引起的并发症血尿、尿失禁、膀胱结石、尿毒症。,治疗方式,前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后所产生的病理生理改变。部分患者最终需要手术或微创治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。1.开放性手术治疗（目前国内已较少采用）2.双极技术（TUVP、TURP）；目前是我国治疗BPH主要手术方式。3.激光治疗。目前激光治疗BPH在我国逐渐推广；在欧美国家则成为治疗BPH主要手术手段。激光治疗术中出血少、并发症少、恢复快。,激光的发展,经尿道前列腺切除术（）治疗作为金标准已近年。许多年以来，不断有
3、新的治疗方法挑战这一金标准，如绿激光、微拉激光、钬激光等1970年激光实现室温下连续发射。与疗效等同或更优，并发症却大大减少。,激光的工作介质,早期的激光使用气体作为活性介质:氮气（N)、二氧化碳(CO2)、氦（He）和氖(Ne)。很快液体成为另一种介质，例如“染料激光”,指激光介质为一种有机染料，染料激光器的优势是通过配料调节能够产生更广波长范围的光。1964年最早的固态激光器Nd:YAG(钇铝石榴石激光器)开始作为激光介质。1962年半导体激光成功激发，并在1970年实现室温下连续发射。,绿激光,KTP和LBO激光（绿激光）,第一代的绿激光波长为1064nm的Nd:YAG激光穿过磷酸钛氧钾
4、(KTP)晶体后转化为波长532nm的激光,又称为KTP激光。 第二代的绿激光波长为1064nm的Nd:YAG激光穿过三硼酸锂(LBO)晶体后转化为波长532nm的绿色可见光，又称为LBO激光输出功率由原来的80W提升至100W以上。可以不受前列腺体积大小限制系统更新附加了双功率踏板,KTP和LBO激光（绿激光）,特点：选择性光（被组织选择性吸收）组织穿透浅，只有0.8；汽化后组织上可产生厚约1-2mm的凝固带，组织凝固过深将导致排尿困难以及尿路刺激症状被氧和血红蛋白高度吸收对水则相对不吸收,KTP和LBO激光（绿激光）,国内外专家称作“在水环境下对软组织进行汽化去除的最理想工具”。历史：年由
5、美国梅奥医首创年位于美国硅谷的公司推出,高功率绿激光,绿激光工作特点,最佳的止血效果绿激光选择性吸收，在将腺体组织汽化的同时，将血管凝住，几乎无出血，视野清晰无液体吸收问题术后水肿少，基本无需冲洗，插管时间大大短于其穿透深度浅，无碳化,绿激光工作特点,病人选择范围宽，年龄要求小，对于前列腺大小、形状几乎没有限制国内外均有以上的腺体以及年龄超过岁高龄、高危病人接受绿激光手术，均较安全，很少有并发症。目前绿激光也已经进行膀胱肿瘤、尿道狭窄等方面的治疗，而且被认为是一种安全、疗效好、操作简单、 并发症极少、病人非 常满意的微创治疗方法。,经尿道绿激光前列腺汽化术,侧出光纤光纤直径600m，光纤石英帽
6、直径1800m 前倾70(35) 发散角15,光纤操作必须看到蓝色的三角形才可发射激光，否则会损伤内鞘,内鞘损伤,激光偏角侧射光纤的前倾角70发射角15,注意：处理膀胱颈部组织的时候，注意不要损伤输尿管开口以及膀胱三角区,光纤与组织之间的距离最佳的距离是 0.5 to 3.0 mm视觉参照: 距组织一个光纤的宽度,凝固和汽化凝固光热作用组织温度100C 更快的汽化速度，并不增加凝固,加大功率,离组织更近,相同的凝固深度,通过产生的气泡确认有效汽化组织的效果气泡多说明距离适中，汽化效果好较大的距离导致的是凝固，而不是汽化 没有气泡产生说明有问题（凝固，或者水肿） 汽化的速度取决于组织的成分纤维组
7、织汽化慢 如何加速汽化 :放慢光纤转动速度检查与组织之间的距离（靠近接触）增强功率血管丰富的组织汽化快 如何减缓汽化速率 :加快操作速度降低功率,止血 不要将激光直接对准血管 会形成一个“火山口”，反而会加重出血 使用激光凝固出血点周边组织 使热能逐步弥散进血管封闭止血,体会,基本不出血治疗时，绿激光会首先封闭增生的前列腺组织中的血管，这样治疗过程中基本不出血。术后个别病人会有微量渗血，一般情况下不需治疗，出血就能自止。治疗过程中和治疗后都不需输血。适应证广绿激光可用于治疗各种前列腺增生。绿激光治疗不需全身麻醉年龄大小不受限制，患有高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等慢性病，只要病情
8、相对稳定都可以进行治疗。即使是心脏安装起搏器，或前列腺比较大，用绿激光同样可以治疗。,体会,效果明显绿激光治疗后，立即可以恢复正常尿流。副作用少绿激光治疗不伤及周围组织和器官，而且不出血，治疗过程中冲洗液的使用量少，又不需全身麻醉。恢复快如病人健康状况良好，无其它慢性疾病，一般情况下，完成常规检查后就可治疗，治疗当天就可下床活动（建议第二天下床），2-3天就可出院。绿激光治疗前列腺增生手术安全、操作简单，病人痛苦少、康复快，是高龄、高危前列腺增生患者较为理想的微创手术治疗方法。,钬激光,钬激光,钬激光以稀有金属钬为激发介质的固态脉冲式激光波长为 在水中有很高的吸收系数。具有极好的切割能力和组织
9、切除能力由于人体组织含有大量水分，当钬激光与组织接触后能量立即就被表层组织吸收利用激光纤维切开整个前列腺腺体将增生组织从包膜完整地剜除，使之整块脱入膀胱，再用腔内组织粉碎机将切下的组织由大化小，最后从尿道将组织吸出体外，,钬激光特点,由钬钇铝石榴石晶体脉冲发射一束2100nm光束，产生热及压力效应。在这个波长，水大量吸收光能。激光头端产生汽泡，迅速膨胀,产生破坏力，可用于碎石。对前列腺吸收深度只有0.4mm,止血难度较大，为汽化提供足够高的能量密度热扩散可使深度2mm内小血管凝固，可以处理小的出血在前列腺组织切除术中无碳化，但易导致前列腺包膜撕裂，因此用于剜除术更好。,体会,一般无需输血手术效
10、果立竿见影，钬激光可通过纤细的电极经过前列腺切除镜的管腔，发射更强大的激光束 并发症少，钬激光束对外周组织的损伤极小，仅0.4毫米患者术后出现尿频、尿急、阳萎、逆行射精等机会更少,微拉激光,微拉激光,微拉激光是第二代铥激光，具有 120 W 的高功率。波长 1.9 m，和水的吸收高峰（1.95 m）一致，能量几乎完全被水吸收。因此对组织汽化、切割效率更高，止血更好。,特点,铥激光位于软组织与水吸收峰，可使周边组织损伤降到最低。可控性更好与钬激光相比,铥激光为连续激光，水吸收良好，组织热损伤深度仅0.2mm膀胱冲洗液中能量有吸收损耗操作过程中很关键的一点是保持光纤最大限度地减少与水的接触需要把光纤插入组织中才能发挥其最大作用。,体会,主要优势：铥激光剜除前列腺组织，剜除彻底，手术全过程止血效果好、出血少，缩短手术时间； 剜除腺体处理：电刀切除组织，速度比单纯微拉激光汽化更快，同时比使用组织粉碎器成本低，降低损伤膀胱风险。应用这种激光设计手术方法时，要特别注意能量水吸收问题，从而大大提高手术切除速度，应用这种激光，切除前列腺组织的速度可以到达23g/min。另外对于巨大前列腺患者( 80ml)使用经尿道铥激光前列腺剥橘式切除术（TmLRP-TT）同样是安全有效的。,谢谢,
