1、重症肺炎与抗生素相关性腹泻临床认识,黄穗 中山大学附属第一医院,定义及发 病 机 制 流 行 病 学 诊 断 治 疗 与 预 防,抗生素相关性腹泻,定 义,抗生素相关性腹泻（antibiotic associated diarrhea ,简称AAD）是指应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最常见的医源性腹泻。,发病机制,（一）抗生素使用后菌群失调（二）抗生素的变态反应、毒性作用对肠道黏膜的直接作用（三）药理学效应致肠道动力的改变（四）糖和胆汁酸的代谢异常,发病机制,（一）抗生素使用后菌群失调 肠道正常菌群500多种,优势菌群的原籍菌,共栖的条件致病菌,过 路 菌,各菌群及宿主间保持平衡,平衡时
2、菌群状态,发病机制,抗生素的长期或不适当应用,其他高危因素（如重症肺炎等）,平衡被破坏,优势菌群的原籍菌,条件致病菌,过 路 菌,菌群失调,菌群失衡状态,发病机制,易引起AAD的抗生素： -林可霉素 -氯林可霉素 -广谱青霉素类 -头孢菌素（第二、第三代）儿童常用药 -氨基糖甙类或喹诺酮类等,发病机制-肠道菌群紊乱,抗生素使肠道菌群紊乱是ADD发生和发展的基础I度失调：抗生素抑制或杀灭一部分细菌，促进了另一部分细菌生长，造成正常菌群在组成上和数量上的异常变化或移位，在诱发原因去掉后可逆转为正常比例；II度失调：不可逆的比例失调，在I度失调基础上菌群由生理波动转为病理波动；III度失调：原来的正
3、常菌群大部分被抑制，少数机会菌成为优势状态，条件致病菌数量异常增多，肠道粘膜屏障损伤，消化吸收代谢受到影响，从而导致AAD。,发病机制-抗生素干扰糖和胆汁酸代谢,抗生素的使用，肠道生理性细菌明显减少，使多糖发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留于肠道而引起渗透性腹泻；抗生素应用后使具有去羟基作用的细菌数量减少，致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，强烈刺激大肠分泌，常继发分泌性腹泻。,发病机制-抗生素直接作用,抗生素所致的变态反应、毒性作用可直接引起肠粘膜损害和肠上皮纤毛萎缩；引起细胞内酶（双糖酶）的活性降低，从而导致吸收障碍性腹泻；,发病机制-药理学效应致肠道动力的改变,某些抗生素（如大环
4、内酯类）是胃动素受体的激动剂；胃动素为胃肠肽，可以刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛和呕吐。,-郑松柏 等。上海医学，2005，28（12）。,发 病 机 制 流 行 病 学 诊 断 治 疗 与 预 防,流行病学,发生率视不同抗生素而异，约为5%39% 危险因素：抗生素种类应用抗生素时间长短病人的年龄(60岁) 基础疾病和原发病的严重度，过去有否肠道疾病或AAD有否免疫抑制住院时间长短医疗干预措施多少，长期卧床滥用抑酸药和抗肠蠕动药物有否外伤、手术、鼻饲等,流行病学,致病菌：-难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium difficile，CD）：革兰阳性专性厌氧菌-导致伪
5、膜性肠炎（pseudomembranous colitis , PMC）或叫难辨梭菌相关性腹泻(CDAD）；-如沙门菌、产气荚膜杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌；CD与下列并发症有关: 2030%的抗生素相关性腹泻， 5075%的抗生素相关性肠炎 90%以上的伪膜性肠炎,Clostridium difficile的电镜下形态,CD引起肠炎的机制,流行病学,2、其他微生物病原菌： 如沙门菌、产气荚膜杆菌3、金黄色葡萄球菌4、白色念珠菌,发 病 机 制 流 行 病 学 诊 断 治 疗 与 预 防,诊 断-医院感染诊断标准（2001试行版）,危险因素,临床表现,病原学,诊 断,危险因素,使用抗生素病
6、史,病人的年龄(60岁) 基础疾病和原发病的严重度 免疫抑制的使用 住院时间长短 医疗干预措施 外伤、手术、鼻饲,诊 断,临床表现,急性腹泻3次/24小时,大便性状改变（水样便、血便、粘液脓血便条索伪膜),可伴有发热38或腹痛,周围血白细胞升高,诊 断,病原学,大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。,如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血,或见到220 mm灰黄(白) 色斑块伪膜,细菌毒素（CD的毒素A、B） 测定证实,诊 断,轻型：患者仅表现解稀便23次/d，持续时间短，属于I度轻II度肠道菌群失调，易被临床医师忽视；中等型：患者肠道菌群失调在II度和II度以上，临床腹泻
7、次数较多，可合并肠道机会菌感染（如变形杆菌、假单胞菌、非伤寒沙门菌等），大便可出现红、白细胞，值得注意的是该型易被诊断为感染性腹泻而不断使用大剂量广谱抗生素；重型：患者指在严重肠道菌群紊乱基础上继发特殊条件致病菌感染（如难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等）；,诊 断,还必须排除以下情况：各种类型的感染性腹泻 （如细菌性痢疾、伤寒、食物中毒等）肠道器质性疾病 （如结肠直肠癌、溃疡性结肠炎）肠道功能性疾病 （肠易激综合征）其他有除抗生素以外明确原因的腹泻,抗生素相关性腹泻的诊断标准（中华医院感染管理学会制定）,有近期抗生素使用史（1周内）在应用抗生素过程中或之后新出现腹泻大便常规可见白
8、细胞或脓球、红细胞、粘液（+）以上。霉菌阳性，或无异常粪便检示球菌和杆菌比例失调，粪涂片发现阳性球菌或真菌排除其他原因引起的腹泻，如食物中毒、脂肪泻、肠易激综合征、病毒性肠炎、菌痢、沙门氏肠炎、缺血性肠炎及慢性肠炎,定义及发 病 机 制 流 行 病 学 诊 断 治 疗 与 预 防,ADD治疗,立即停用抗生素或调整抗生素补充益生菌，恢复肠道正常菌群加强对症支持治疗保护肠道粘膜针对ADD中特殊细菌感染治疗,ADD治疗,1、立即停用相关抗生素或调整抗生素 2、腹泻的治疗（止泻药物如蒙脱石散）3、针对ADD中特殊细菌感染治疗(中重度) ：疗程1014天口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid 或静脉用药口服万古霉素125mg-500mg，qid其他：夫西地酸、替考拉宁4、加强营养/对症支持治疗-液体疗法,治 疗,5、微生态制剂应用 微生态制剂指一切能促进正常微生物群生长繁殖并产生一定生态效应的制剂。 分为3大类： -益生菌(probiotics) -益生元(prebiotics) -合生素(synbiotics),治 疗,微生态制剂的作用机制 ：影响肠道局部吞噬细胞功能 增强免疫应答 影响致病菌在肠道定植,重建肠道微生态系统是治疗AAD的理想措施,预 防,合理使用抗生素 要补充微生态制剂，维持正常肠道生态系统,ESPGHAN各益生菌推荐比较,谢 谢！,
