1、第六章 月经病,患者，女，39 岁，2016 年 3 月 12 日初诊。主诉: 月经紊乱 2 年，阴道不规则出血 1 +月。现病史：患者 2 年前曾因 “异位妊娠破裂”行手术治疗。近两年来月经周期 15 天至 3 个月不等，经期 7 15 天，量时多时少，淋漓不尽，色暗红，时有血块，曾在南阳市某医院求治，经诊断性刮宫诊为“功能失调性子宫出血”，给予孕激素治疗 3 个周期，停药后病情如故。,近 1 个月来，出血量多，服大量收涩止血炭药效果不佳，出血反渐增多，遂来就诊。诊见阴道出血量多，色暗有块，伴腹部刺痛，块下痛减，头晕乏力，气短懒言，舌质暗，边有瘀点，舌苔薄白，脉沉涩无力。请写出1.诊断、治法
2、、方药。 2.为明确诊断，需进一步做那些检查？ 3.下一步的治疗方案？,目的要求,掌握：崩漏的定义和辨证论治；治崩三法及急症 处理。熟悉：崩漏的病因病机、诊断及鉴别诊断。了解：崩漏的病名沿革。,定义,经血非时暴下不止，或淋漓不尽，前者为“崩中”，后者为“漏下”。 崩中、漏下、崩中漏下、暴崩中 出血量多，来势汹涌崩 出血量少，淋漓日久漏,定义,漏为崩之渐，崩为漏之甚 济生方：“崩漏之病，本乎一证，轻者谓之漏下，漏下者淋漓不断是也；甚者谓之崩中。忽然暴下，乃漏证之甚者也” 女科证治约旨：“ 崩中者，势急病危，漏下者，势缓证重，其实皆属危重之候。”,病名,中医大辞典崩漏：病证名。见济生方。亦名崩中漏
3、下。崩，指不在经突然阴道大量出血，来势急骤，出血如注，漏是出血量少，淋沥不止，或经期血来，量少而持续日久不止者，前人以其出血淋沥不断，如器之漏，故名。中医辞海：崩漏 妇科病证名。指经血非时忽然大下或淋漓不断的病证。忽然大下者谓之崩中或血崩、经崩，淋漓不断者谓之漏下或经漏，二者义虽不同，但“崩为漏之甚，漏为崩之渐”，故统称崩漏。,“崩”、“血崩”、“崩中”、“暴崩中”、“暴下”、“血山崩”、“经崩”、“暴崩”、“崩下”；“漏下”、“漏血”、“漏”、“血漏”“经漏”；“崩中漏下”、“崩淋”。,崩漏的特点,周期紊乱经量多而不能自止；或淋漓半月以上多发生于青春期和更年期妇科急症中最常见之血证,正常月经
4、月经先期 月经先后不定期 月经经后期月经过多 月经过少 经期延长 崩漏 闭经,沿革,素问.阴阳别论:“阴虚阳搏谓之崩”金匮要略“妇人有漏下者,有半产后续下血不绝者,有妊娠下血者”隋巢元方诸病源候论列“漏下候”“崩中候”和“崩中漏下候” 劳伤过度，冲任气虚，不能约制经血,沿革,宋赵佶圣济总录：“论曰漏下之病盖由血虚气衰，不能制约，又有瘀血在内，因冷热不调，致使血败。”宋陈自明妇人大全良方：“血得热则流散，譬如天暑地热，则经水沸溢，阳伤于阴，令人下血。”明张景岳景岳全书：经乱之甚也 举元煎、保阴煎、固阴煎,沿革,明万全万氏妇人科：“治法有三，初止血（十灰散）；次清热（凉血地黄汤）；后补其虚（加味地
5、黄汤），未有不痊者也。” 急则治其标,沿革,明方约之丹溪心法附余：“治崩次第，初用止血，以塞其流，中用清热凉血，以澄其源，末用补血，以还其旧。若止塞其流而不澄其源，则滔滔之势不能遏；若止澄源而不复其旧，则孤孑之阳无以立，故本末勿遗，前后罔紊，方可以治也。” 倡“塞流、澄源、复旧”三法,沿革,傅青主女科“止崩之药不可独用,必须于补阴之中行止崩之法” 固本止崩汤 加减当归补血汤 逐瘀止血汤 青海丸,冲任不固,不能约制经血，胞宫藏泄失度,肾虚脾虚血热血瘀,病因病机,少禀不足房事不节孕产频多中年体衰大病久病忧思过度饮食生冷劳倦所伤,肾虚-,脾虚-气虚下陷血失统摄,肾气亏虚 封藏失职命门火衰阴虚内热-
6、-迫血妄行,冲任不固,经血失约,脾肾两虚,心肾不交水不涵木,素体亏虚感受热邪过用辛燥 血热-热扰血海迫血妄行郁怒伤肝肝郁气滞寒湿凝滞 血瘀-瘀阻冲任血不归经热灼血脉,冲任不固,经血失约,病因病机,虚：脾肾亏虚-肾失封藏，脾不摄血热：实热、虚热-热扰冲任，迫血妄行瘀：气滞、寒凝、热灼、气虚、血室受邪-瘀阻冲任，血不归经,崩漏的病机特点,虚实夹杂,病机复杂：因果相干,气血同病,多脏受累：崩漏之本在肾：五脏之伤，穷必及肾病位在冲任：变化在气血：,崩漏（诊断）,病史：月经病病史；孕产史，避孕措施、激素药物应用；全身疾病。临床表现：出血贫血失血性休克 子宫不规则出血：频发、稀发、时多时少，时断时续,崩漏
7、（诊断）,检查： 体格检查： 妇科检查: 无异常或子宫稍小。 辅助检查： 妊娠：尿、血HCG； 子宫：B超、宫腔镜； 卵巢功能：BBT、激素测定、诊刮 血：血常规、凝血功能； 其他：,崩漏（诊断）,非器质性和妊娠引起的异常子宫出血；生殖内分泌功能紊乱；排除性诊断。,崩漏诊断标准-中医病证诊断疗效标准,经血无周期可循。 经量或暴下如注，或漏下不止，或两者交替出现。 须与胎漏、异位妊娠、产后出血、赤带以及症瘕、外伤引起的阴道出血相鉴别。,崩漏（鉴别诊断）,崩漏（辨证要点）,崩漏（辨证要点）,崩漏（辨证要点）,青春期：肾气未充；育龄期：肝郁血热；绝经期：肝肾亏虚、脾气虚弱。,治疗原则（急则治其标，缓
8、则治其本）,塞流以止血：治疗崩漏虽首当 “塞流”，但塞流并非不辨证因，单纯止血，否则愈塞流则崩愈甚。临证要审因论治，分别采用益气、清热、活血化瘀等法。 治崩：固涩升提 治漏：养血行气，不可偏于固涩，久病入络，久漏必瘀,治疗原则（急则治其标，缓则治其本）,中药：补气摄血止崩、温阳止崩、滋阴固气止崩、祛瘀止崩；凉血止崩。 针灸：刺隐白、断红穴，灸百会； 西药（激素）：雌激素、孕激素、雄激素； 诊刮：,治疗原则（急则治其标，缓则治其本）,澄源以求因：辨证治疗复旧以固本：调理肾肝脾，恢复正常周期。 塞流需澄源，澄源当复旧,崩漏（分型论治）,崩漏（分型论治）,中医人工周期,经后期滋阴养血经间期补肾活血经
9、前期补肾助阳月经期活血调经,促卵泡汤,肾阳虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、仙灵脾、仙茅、巴戟、当归 肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱莲草、女贞子、首乌、丹参,促排卵汤,肾阳虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、桂枝、当归、续断、香附、鸡血藤 肾阴虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、熟地、杞子、泽兰、香附、苡仁,促黄体汤,肾阳虚型：菟丝子、熟地、当归、山药、阿胶、龟板、续断、首乌肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱莲草、女贞子、首乌、龟板、杞子、丹皮,活血调经汤,肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、川芎、茺蔚子、当归、香附、泽兰肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、茯苓、茺蔚子、当归、香附、泽兰,
10、崩漏分型标准-中医病证诊断疗效标准,血热内扰：气不摄血：肾阳亏虚：肾阴亏虚： 瘀滞胞宫：,崩漏疗效标准-中医病证诊断疗效标准,治愈：经量、经期、周期恢复正常，能维持3个月经周期以上。或更年期妇女血止绝经者。好转：经量、经期、周期虽恢复正常，但不能维持3个月经周期。或经量减少，或经期缩短。未愈：阴道出血无变化。,综述,病名：病因病机： 脏腑损伤：肝郁、肾虚、脾虚 气血失调：气虚、血热、血瘀治疗： 治崩三法 辨证论治 与西医辨病相结合 周期治疗 崩与漏分而治之 中医药治疗无排卵性功能性子宫出血概述-北京中医药大学 舒霞,中医药治疗无排卵性功能性子宫出血概述,用药规律,分型居于前5位的是：肾虚(24
11、%)、脾肾两虚(19%)、肝肾阴虚(15%)、阴虚血热(12%)、气滞血瘀(10%)、肝郁气结(10%）。中医治法主要为：健脾补肾固冲止血(29%)、活血祛瘀固冲止崩(20%)、清热滋阴凉血止血(18%)、滋补肝肾补益心脾(12%)、凉血养肝理气止血(8%)、其他(12%)。前50味高频次药物功效中出现频次较多的依次为具有补气、补血、活血止血、清热凉血、补阴、补阳、收涩、温里等作用的药物。 现代名医名家治疗崩漏的用药规律研究-湖南中医药大学易帆,临床经验,补肾调周止血法治疗青春期功血肾虚证的临床观察 补肾调周止血法治疗青春期功血肾虚证远期疗效维持比去氧孕烯炔雌醇片（妈富隆）好,并且不良反应明显
12、少于去氧孕烯炔雌醇片剂对照组。 湖南中医药大学-崔婷婷,临床经验,滋肾调周法分期治疗青春期肾阴虚兼瘀热型无排卵性功血的临床研究 滋肾调周法治疗青春期肾阴虚兼瘀热型无排卵性功血在止血和重建正常月经周期方面疗效显著。其机理可能与中药具有促进凝血,改善血液流变学及微循环,提高机体免疫力；滋肾调经方具有调节下丘脑-垂体-卵巢轴的机能,促进雌激素的分泌,改善卵巢功能有关。 山东中医药大学 陈艳,异常子宫出血（排卵障碍）,定义：指由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血，除外妊娠、血液病，且经检查生殖器官无明显器质性病变者分类：无排卵型（85%），排卵型（15%）。,异常子宫出血（无排卵）,月经
13、过多：子宫不规则出血过多：子宫不规则出血：月经过频：,无排卵型功血（子宫内膜的病理变化）,子宫内膜增生过长（简单型、复杂型、不典型）增生期子宫内膜萎缩型子宫内膜,无排卵型功血（诊断）,病史：年龄、月经史、婚育史及避孕，全身慢性病史，精神因素症状：不规则出血，周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血，或伴贫血体格检查：贫血貌。妇科检查：辅助检查：,无排卵型功血（诊断）,诊刮宫腔镜卵巢功能检查： 血液化验：血常规、ESR、凝血四项； 肿瘤标志物：AFP、CEA、CA125；B超、CT、MRI；宫颈刮片：宫颈、子宫内膜组织检查：,无排卵型功血（诊刮）,适应症：年龄40岁；病程6月；内膜厚
14、度12mm；药物治疗无效；子宫内膜癌高危因素。时间：不规则流血，随时刮宫；经前期或月经来潮6小时内；子宫内膜脱落不全于月经周期第56天。目的：止血；明确诊断。,无排卵型功血（治疗）,一般治疗：营养、补铁、VC和蛋白质，重度贫血输血。出血时间长者预防感染，适当用凝血药物。药物治疗： 青春期、生育期：止血、调整周期、促排卵； 围绝经期：止血、调整周期、减少经量；手术治疗：,无排卵型功血（止血-雌激素）,适应症：适用于青春期功血，急性大量出血。作用机制：大剂量迅速使子宫内膜生长，修复创面而止血。用法：大剂量止血后3日减量，每三日递减1/3，直至维持量。注意事项：孕激素撤退（HGB9g/L） 血栓病史
15、禁用,无排卵型功血（止血-雌激素）,苯甲酸雌二醇2mg肌注，68小时一次，可达到快速止血 补佳乐12mg口服，68小时一次，有效者23天内血止血止后均以补佳乐每三天减1/3，直至维持量每日1mg，2周后加孕激素黄体酮10 mg肌注每日一次，或安宫黄体酮4 mg口服，每日二次，共710日，雌孕激素同时撤退，37天后撤药性出血。,无排卵型功血(止血-孕激素）,作用机制：子宫内膜脱落法;适应症：体内有一定雌激素水平，HGB80g/L;用法：妇康片57.5 mg、妇宁片8mg或安宫黄体酮810 mg，q6h，po，血少或止后改为q8h，每3日递减1/3，直至维持量，即分别为：2.5 mg 、4mg、4
16、 mg。,无排卵型功血(止血-联合用药）,作用机制：子宫内膜修复法；用法： 青春期：孕激素为主的口服避孕药：妈富隆1-2片/d，q8-12h，血止后减至1片/d，维持21天。 围绝经期：孕、雌、雄联合：三合激素2ml,肌注， q12h，血止后递减至每3日一次，共20日停药。,无排卵型功血(止血）,刮宫：曼月乐：,无排卵型功血(止血-辅助治疗）,一般止血药：丙酸睾丸酮：对抗雌激素，减少盆腔出血，增加子宫血管张力；纠正凝血功能：补充凝血因子、血小板、纤维蛋白原、新鲜血等；纠正贫血：硫酸亚铁、叶酸；抗感染：,无排卵型功血(调整月经周期）,雌孕激素序贯疗法（人工周期）： 补佳乐1 mg于第5日起每晚1
17、次，连服20日，在第11日加黄体酮10 mg肌注或安宫黄体酮8 mg口服，同时撤药，37天后出血，连续3个周期。雌孕激素联合疗法：妈富隆。孕激素疗法：月经周期第1625天，用黄体酮（安宫黄体酮片10mg/d，黄体酮针20mg/d）,无排卵型功血(调整月经周期-促排卵）,克罗米酚，弱雌激素样作用，适用于体内有一定雌激素水平者。第五日起，每晚50mg100150 mg，连续5日；来曲唑：第五日起，每晚5mg10 mg，连续5日；HCG，类LH作用，适用于有FSH水平者。监测卵泡接近成熟时，连续3日肌注，依次为1000U、2000U、5000U。HMG：含FSH、LH各75U。血净后每日肌注12支，
18、卵泡发育成熟后改用HCG500010000U共23日以提高排卵率。 宫内孕激素释放系统：,无排卵型功血(手术治疗）,子宫内膜切除术： 术前明确子宫内膜病理 术前抑制子宫内膜：给丹那唑600mg，qd;孕三烯酮2.5mg，2次/w；子宫切除术：,排卵型功血(黄体功能异常）,黄体功能不足： 诊断：月经周期短；BBT双相，高温相11天；子宫内膜反应不良。 治疗：促排卵、促进LH峰、黄体功能刺激疗法、黄体功能补充疗法、避孕药子宫内膜不规则脱落： 诊断：月经周期正常，经期延长；BBT双相，下降缓慢；月经周期56天诊刮。 治疗：黄体功能刺激疗法、黄体功能补充疗法、避孕药,排卵型功血(围排卵期出血）,避孕药
19、,调整周期,雌孕激素序贯法：适用于青春期功血，己烯雌酚1 mg于第5日起每晚1次，连服20日，在第11日加黄体酮10 mg肌注或安宫黄体酮8 mg口服，同时撤药，37天后出血，连续3个周期。雌孕激素合并应用：育龄期有避孕要求者或更年期功血。己烯雌酚0.5 mg及安宫黄体酮4 mg，第5日起，每晚1次，连服20日。,按: 该患者曾因 “异位妊娠破裂”失血过多，气血亏虚，气虚不能制约经血，血行脉外而成瘀，瘀血内停，血不归经而致淋漓下血不止。先期治疗用收涩止血炭药致新血不得生，旧血无以化故出血反多。治疗当益气固本，通因通用，以通为塞，化瘀止血。有形之血不能速生，无形之气应当急固，方中用黄芪、党参、白术益气固摄； 气赖血充，不补其气无以摄血，但不补其血则无以化气，所以在补气的同时须兼顾补血。当归养血补血； 三七、炒蒲黄、益母草化瘀止血，使血止而不留瘀；桃仁、大黄、赤芍破瘀下滞，正如傅青主所言: “妙于活血之中，佐以下滞之品，故逐瘀如扫，而止血如神”。大量的活血化瘀药物使子宫内膜迅速脱落，使新的内膜再生修复，达到止血的目的。,止血药加减,凉血止血药：大蓟、小蓟、地榆、槐花、茅根、侧柏叶化瘀止血药：蒲黄、茜草、三七收敛止血药：白芨、仙鹤草、棕榈炭、血余炭、灶心土温经止血药：艾叶、炮姜,
